癌癥患者自我感受負(fù)擔(dān)相關(guān)影響因素調(diào)查及支持性心理治療效果

葉圣昌 劉 敏

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院呼吸科，上海 200011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院護(hù)理部，上海 200011

癌癥是全球范圍的重要死因之一，且發(fā)病率和致死率呈逐年升高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅到人類的生命安全。國(guó)際抗癌聯(lián)盟資料顯示，至2030年全球癌癥病人將達(dá)到1200萬人，癌癥將成為人類致死的第一殺手[1]。就我國(guó)而言，目前有700余萬癌癥病人，年新發(fā)癌癥病例高達(dá)200萬，年癌癥致死人數(shù)超過180萬[2]。癌癥是較難治愈的疾病之一，臨床治療以改善患者生存質(zhì)量、改善臨床癥狀、延長(zhǎng)患者生命為主。從2003年開始，臨床醫(yī)學(xué)肯定了惡性腫瘤病灶切除后輔助化療的地位，將化療作為臨床治療癌癥的重要方式，但腫瘤化療的毒副作用明顯往往會(huì)給癌癥患者帶來嚴(yán)重的自我感受負(fù)擔(dān)（SPB）[3]。SPB是指患者在接受家屬照顧過程中普遍存在的拖累照顧者的心理，是癌癥患者在身體、情感、經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)擔(dān)憂，進(jìn)而產(chǎn)生一種消極的心理體驗(yàn)[4]。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)務(wù)工作者在區(qū)分對(duì)患者SPB的認(rèn)知，尤其在癌癥患者SPB方面少見報(bào)道，鑒于此，本研究在分析癌癥患者SPB相關(guān)影響因素基礎(chǔ)上，探討支持性心理治療改善患者SPB的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

用隨機(jī)抽樣的方法，抽取2016年1月～2017年12月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院治療的癌癥患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②接受化療或手術(shù)治療，住院時(shí)間＞3個(gè)月；③非文盲，意識(shí)清醒，了解病情，能完成本研究相關(guān)實(shí)驗(yàn)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他并發(fā)癥，不能行化療者；②患者或家屬不同意參與研究者；③存在溝通交流障礙者。按隨機(jī)數(shù)字表法將118例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各59例。觀察組男女比例為32∶27；平均年齡（57.8±6.1）歲；其中肺癌 28 例，胃癌18例，結(jié)直腸癌9例，其他癌癥4例。對(duì)照組男女比例為 29∶30；平均年齡（57.9±6.3）歲；其中肺癌 26 例，胃癌20例，結(jié)直腸癌10例，其他癌癥3例。兩組患者年齡、性別、癌癥種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者以及家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)患者一般資料、病情應(yīng)對(duì)態(tài)度、SPB進(jìn)行調(diào)查，分析癌癥患者SPB相關(guān)影響因素。然后對(duì)對(duì)照組和觀察組分別實(shí)施常規(guī)心理干預(yù)措施和支持性心理干預(yù)措施。

1.2.1 一般資料調(diào)查 采用自制一般情況調(diào)查問卷對(duì)患者臨床一般資料進(jìn)行調(diào)查，主要調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、婚姻狀況、工作情況、學(xué)歷水平、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、癌癥病種、癌癥分期、主要照看家屬、照看家屬年齡、是否手術(shù)、化療次數(shù)等。

1.2.2 病情應(yīng)對(duì)態(tài)度調(diào)查 采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式調(diào)查問卷（MCMQ）[5]進(jìn)行調(diào)查，該量表主要包括積極面對(duì)、消極回避、失望屈服三個(gè)維度的病情應(yīng)對(duì)方式。積極面對(duì)維度包括8個(gè)調(diào)查條目，按照“總是這樣、經(jīng)常這樣、有時(shí)這樣、從不這樣”依次計(jì)1～4分。消極回避維度包括7個(gè)調(diào)查條目，按照“從不這樣、經(jīng)常這樣、有時(shí)這樣、總是這樣”依次計(jì)1～4分。失望屈服維度包括5個(gè)調(diào)查條目，按照“總是這樣、經(jīng)常這樣、有時(shí)這樣、從不這樣”依次計(jì)1～4分。該量表已經(jīng)廣泛應(yīng)用于癌癥、心肌梗死等患者病情應(yīng)對(duì)研究之中，其Cronbach′s α系數(shù)為0.816。

1.2.3 自我感受負(fù)擔(dān)調(diào)查 采用自我感受負(fù)擔(dān)調(diào)查量表（SPBS）[6]進(jìn)行調(diào)查，該量表最初應(yīng)用于血液透析患者SPB調(diào)查，目前應(yīng)用于癌癥、白血病、老年慢性病患者的 SPB 調(diào)查，其 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.914。量表共包括體力負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家庭負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān)、社會(huì)負(fù)擔(dān)等調(diào)查維度，共29個(gè)條目，每個(gè)維度計(jì)1～5分，總得分在0～155分，得分越高SPB越嚴(yán)重。

1.2.4 心理干預(yù)措施 兩組患者于住院治療期間及出院后3個(gè)月進(jìn)行心理干預(yù)，出院心理干預(yù)每月2次。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)心理干預(yù)措施，包括住院期間健康宣教、化療期間飲食護(hù)理、住院期間疼痛評(píng)估、并發(fā)腫瘤相關(guān)知識(shí)宣傳單，出院后的心理咨詢師一對(duì)一訪談等。觀察組在常規(guī)心理干預(yù)措施基礎(chǔ)上，給予支持性心理干預(yù)治療，心理干預(yù)主題內(nèi)容包括如何正確認(rèn)識(shí)腫瘤，如何獲取疾病相關(guān)知識(shí)，如何面對(duì)住院化療治療期間的毒副作用，了解癌癥對(duì)生活方式的影響，如何安排出院期間的家居生活等。在這些主題知識(shí)講解基礎(chǔ)上，密切關(guān)注患者心理情況變化，給予情緒異常患者語言安慰和心理支持，安排心理咨詢師一對(duì)一訪談，積極與癌癥患者溝通交流，并在患者出院期間進(jìn)行及時(shí)的電話隨訪，糾正患者不良情緒，使之以積極態(tài)度應(yīng)對(duì)病情。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析對(duì)SPB相關(guān)影響因素行單因素分析，采用非條件Logistic回歸分析對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素行多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SPB相關(guān)影響因素的單因素分析

癌癥患者SPB評(píng)分與一般資料的單因素分析結(jié)果顯示，癌癥患者SPB評(píng)分與工作情況（在職或退休）、學(xué)歷水平、主要照看家屬、手術(shù)與否、化療次數(shù)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 SPB相關(guān)影響因素的單因素分析

2.2 SPB影響因素的多因素分析

將單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，以SPB評(píng)分實(shí)測(cè)值為因變量，以差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素為自變量（賦值見表2），采用多因素非條件Logistic回歸模型對(duì)癌癥患者SPB評(píng)分產(chǎn)生影響的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。如表3所示，主要照看家屬為兄弟姐妹、手術(shù)治療、化療次數(shù)≥7次均是對(duì)癌癥患者SPB評(píng)分產(chǎn)生影響的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 Logistic回歸模型變量賦值表

表3 SPB評(píng)分的多因素分析

2.3 兩組心理干預(yù)前后的SPB評(píng)分比較

兩組患者心理干預(yù)前SPB評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者心理干預(yù)后的SPB評(píng)分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但觀察組心理干預(yù)后的SPB評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組心理干預(yù)前后的SPB評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組心理干預(yù)前后的SPB評(píng)分比較（分，±s）

注：SPB：自我感受負(fù)擔(dān)

組別 例數(shù) t值 P值干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組觀察組59 59 5.368 15.090＜0.05＜0.05 t值 P值94.48±8.53 95.71±8.59 0.780＞0.05 87.56±7.46 74.56±6.49 10.076＜0.05

2.4 兩組心理干預(yù)前后MCMQ評(píng)分比較

兩組心理干預(yù)前積極面對(duì)評(píng)分、消極回避評(píng)分和失望屈服評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組心理干預(yù)后的積極面對(duì)評(píng)分均顯著高于干預(yù)前，而消極回避評(píng)分和失望屈服評(píng)分均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組心理干預(yù)后的積極面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，而消極回避評(píng)分和失望屈服評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組心理干預(yù)前后MCMQ評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組心理干預(yù)前后MCMQ評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組干預(yù)后比較，*P＜0.05。MCMQ：醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式調(diào)查問卷

組別 例數(shù) 積極面對(duì) 消極回避 失望屈服對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組干預(yù)前干預(yù)后t值P值59 59 19.44±3.26 22.13±4.86 3.531＜0.05 16.94±2.34 14.02±2.03 7.240＜0.05 12.98±2.56 10.32±1.79 5.541＜0.05 59 59 19.63±3.33 24.26±4.98*5.936＜0.05 16.78±2.46 12.21±1.77*11.583＜0.05 12.86±2.71 8.26±1.26*11.900＜0.05

3 討論

自2003年學(xué)者Cousineau等[7]在研究血液透析患者心理負(fù)擔(dān)中首次提出SPB的概念以來，癌癥患者SPB相關(guān)研究逐步被臨床所重視。癌癥患者接受手術(shù)治療和化療后，雖然延長(zhǎng)了患者生命、改善了臨床癥狀與生活質(zhì)量，但同時(shí)患者機(jī)體功能逐步下降，自我照護(hù)能力偏低，社會(huì)功能部分喪失甚至完全喪失，這就大大增加了患者對(duì)他人的依賴[8]，而這種依賴就是癌癥患者的SPB。研究證明，癌癥患者的SPB是一種重要的社會(huì)應(yīng)激源，可以使患者與家屬之間的關(guān)系復(fù)雜化，從而使患者出現(xiàn)焦慮、內(nèi)疚、自責(zé)等負(fù)性情感體驗(yàn)，而且這種負(fù)性情感體驗(yàn)?zāi)軐?duì)患者病情產(chǎn)生負(fù)面作用[9]。癌癥患者SPB體驗(yàn)已經(jīng)成為一種普遍現(xiàn)象，武燕燕等[10]研究顯示，84.6%的癌癥患者存在不同程度的SPB體驗(yàn)。關(guān)注癌癥患者SPB體驗(yàn)已經(jīng)成為癌癥臨床研究中的熱點(diǎn)問題。

本次調(diào)查中癌癥患者SPB得分在95～97分，大多數(shù)處于中度SPB水平（最高分155分）。國(guó)外調(diào)查研究顯示，癌癥患者SPB得分與患者身體狀況的相關(guān)性較低，而與情感因素相關(guān)性較高，尤其與照看者的情感因素密切相關(guān)[11-12]。但國(guó)內(nèi)調(diào)查研究與國(guó)外存在較大差異，國(guó)內(nèi)主要集中在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、家屬負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂兩個(gè)方面，其原因主要與我國(guó)醫(yī)療保障制度不夠完善有關(guān)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，主要照看家屬為兄弟姐妹、手術(shù)治療、化療次數(shù)≥7次均是對(duì)癌癥患者SPB評(píng)分產(chǎn)生影響的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。主要照看家屬為配偶時(shí)SPB評(píng)分最高，其他依次為子女、父母、兄弟姐妹，相關(guān)研究顯示，癌癥患者SPB體驗(yàn)得分與照顧者負(fù)擔(dān)感具有明顯的相關(guān)性，且所有照顧者中對(duì)配偶的負(fù)擔(dān)感最為嚴(yán)重[15-16]，與本研究結(jié)果一致，提示臨床護(hù)理中應(yīng)對(duì)配偶的負(fù)擔(dān)感特別關(guān)注，鼓勵(lì)家庭成員輪流照顧病人，以降低癌癥患者的SPB體驗(yàn)。Vibeke[17]指出，癌癥患者SPB評(píng)分與注意力過多集中在疾病治療效果上有密切關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)患者的SPB評(píng)分顯著高于未進(jìn)行手術(shù)的癌癥患者，化療次數(shù)≥7次的癌癥患者的SPB評(píng)分顯著高于化療次數(shù)＜7次的癌癥患者，且手術(shù)與否、化療次數(shù)是對(duì)癌癥患者SPB評(píng)分產(chǎn)生影響的危險(xiǎn)因素。這提示照顧者及醫(yī)務(wù)工作者必須給予患者支持性心理干預(yù)治療，形成互相理解、互相鼓勵(lì)、通暢的信息交流途徑，才能緩解癌癥患者對(duì)病情的擔(dān)憂，從而降低SPB體驗(yàn)。

王躍[18]研究顯示SPB嚴(yán)重的癌癥患者生活質(zhì)量極差，部分患者會(huì)對(duì)治療及生存失去信心，甚至產(chǎn)生自殺心理，同時(shí)SPB體驗(yàn)的癌癥患者往往較少關(guān)注自身病情，而過多將注意力放在如何減輕照顧者的負(fù)擔(dān)上，大大影響到癌癥患者對(duì)臨床治療決策的關(guān)注，從而形成消極回避、失望屈服等不良情緒，因此給予患者積極的心理干預(yù)顯得尤其必要。研究顯示，積極的心理干預(yù)可減輕患者負(fù)性情緒，使患者以積極態(tài)度應(yīng)對(duì)病情，從而使患者生活質(zhì)量QOL評(píng)分顯著提升[19]。本研究給予癌癥患者積極的支持性心理干預(yù)治療，結(jié)果顯示，通過積極的心理干預(yù)治療，觀察組患者心理干預(yù)后的SPB評(píng)分低于對(duì)照組，同時(shí)觀察組患者心理干預(yù)后的積極面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，而消極回避評(píng)分和失望屈服評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。姜雅萍等[20]在采用MCMQ評(píng)價(jià)患者病情應(yīng)對(duì)方式中發(fā)現(xiàn)，積極面對(duì)病情有助于緩解患者的SPB體驗(yàn)。李惠萍等[21]認(rèn)為支持性心理干預(yù)治療有助于癌癥患者消極回避、失望屈服等病情應(yīng)對(duì)方式的改觀，使病人轉(zhuǎn)移注意力、忘記痛苦、集中精力解決自我感受負(fù)擔(dān)問題[22-23]。

綜上所述，癌癥患者SPB體驗(yàn)是指癌癥患者在接受家屬照顧過程中普遍存在的拖累照顧者心理，造成癌癥患者在身體、情感、經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)擔(dān)憂，進(jìn)而產(chǎn)生一種消極的心理體驗(yàn)。癌癥患者普遍存在SPB的負(fù)性體驗(yàn)，該負(fù)性體驗(yàn)與患者照看家屬親密程度及手術(shù)、化療治療的擔(dān)憂相關(guān)，臨床應(yīng)給予支持性心理治療，確保癌癥患者SPB降低，才可使患者保持積極應(yīng)對(duì)病情的心態(tài)。