復合樹脂高強纖維間隙保持器的應用研究*

殷忠平，張彬，王鐵瑛，果利，何苗，許艷華

[1.齊齊哈爾醫(yī)學院第五附屬醫(yī)院（大慶龍南醫(yī)院） 口腔科，黑龍江 大慶 163453；2.昆明醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院 口腔正畸科，云南 昆明 650031]

佩戴間隙保持器是為阻止間隙喪失，防止對頜牙伸長，確保替換恒牙正常萌出的最有效方法[1-2]。傳統(tǒng)帶環(huán)絲圈式間隙保持器受潛在缺陷限制[2]，從而促進復合樹脂高強纖維（glass fiber-reinforced composite resin, GFRCR）技術(shù)的發(fā)展，這種纖維增強新型復合樹脂生物材料具備優(yōu)異的生物性能[3-4]，但在兒童乳磨牙早失缺隙中的臨床研究少見。

本研究采用基礎(chǔ)實驗結(jié)合臨床應用雙重研究方法，旨在檢測其力學性能、臨床操作時間、患者主觀疼痛感受、12 個月的臨床應用成功率，比較并分析失敗原因，為其臨床應用提供可靠參考。

1 資料與方法

1.1 體外實驗代型制備

收集拔除完好的下頜第三磨牙36 顆。牙體無畸形、齲壞、根異常；放大鏡下檢查組織無裂紋。將離體牙清洗、消毒、干燥后，隨機分為GFRCR 組18 顆， 帶環(huán)絲圈組18 顆。GFRCR 組選適當長度GFRCR 模擬帶環(huán)絲圈形狀作15 mm×10 mm×15 mm U 形曲狀，15 mm 端為游離端，兩斷端5 mm 長度纖維絲粘固于離體牙，制作間隙保持器；帶環(huán)絲圈組離體牙試戴光面帶環(huán)后，用方形鋼絲彎制（寬面為焊接面）帶環(huán)絲圈式間隙保持器，絲圈兩端點焊于帶環(huán)頰舌側(cè)頸中1/3 處，玻璃離子水門汀粘固。兩組雙端懸梁臂部分長度參考正常第二乳磨牙近遠中徑寬度并保持一致。粘結(jié)間隙保持器的離體牙制件垂直插入高20 mm、直徑30 mm 面團期聚甲基丙烯酸甲酯制作試件，使懸梁臂平面距樹脂面約8 mm。見圖1。

1.2 臨床病例及間隙保持器制作

選取大慶龍南醫(yī)院兒童牙病科需保持缺隙兒童43例。其中，男性28例，女性15例；年齡8 ～12 歲，平均10 歲。所有患兒經(jīng)臨床檢查，口內(nèi)照片、缺牙區(qū)根尖片、制備上下頜模型、間隙分析。入選條件：下頜雙側(cè)第二乳磨牙缺失，間隙側(cè)鄰牙均健康，無異常咬合如深覆牙合、開牙合、反牙合畸形，無偏側(cè)咀嚼；X 射線標準乳牙早失處繼承牙胚存在，超過1 mm 骨質(zhì)覆蓋，牙根發(fā)育＜2/3。選下頜第一磨牙作制作間隙保持器的基牙，一側(cè)用GFRCR 間隙保持器設為GFRCR 組；對側(cè)用帶環(huán)絲圈式設為帶環(huán)絲圈組。本研究經(jīng)患兒家長同意并簽署知情同意書。制作配戴完畢均檢查齦間距離及牙合干擾，并對家長及患兒進行注意事項指導及口腔衛(wèi)生宣教。定期復查，在后續(xù)恒牙萌出＞1/3，且根部發(fā)育達2/3 時移除保持器。

GFRCR 間隙保持器口內(nèi)直接制作[4]：酸蝕磨牙頰舌面中1/3 區(qū)60 s，牙面經(jīng)沖洗、隔濕、吹干，凡士林涂于缺隙區(qū)牙齦及近中牙鄰接面，酸蝕區(qū)涂粘結(jié)劑后光照20 s；選合適長度預浸粘結(jié)劑高強纖維，于基牙頰舌側(cè)和高強纖維兩端涂復合樹脂，壓于基牙處光照斷端纖維束20 s；兩端固定后，用鑷子將中間部分拉至缺隙近中牙鄰接面處，光照塑形20 s，再將纖維絲保持器表面包裹一層復合樹脂，多角度光照40 s 后打磨拋光光滑。

帶環(huán)絲圈式間隙保持器制作[5]：下頜第一磨牙口內(nèi)試戴光面帶環(huán)，于工作模型用方形鋼絲彎制（寬面為焊接面）設計絲圈，焊于帶環(huán)頰舌側(cè)中1/3 處，臨床試戴合適后玻璃離子水門汀粘固。口內(nèi)佩戴照片見圖2。

1.3 研究項目

1.3.1 最大抗剪切力值置于人工唾液中進行冷-熱溫度循環(huán)熱處理1 000 次，12 h 后應用萬能材料試驗機測量最大抗剪切力值。見圖3。

圖3 最大抗剪切力測試示意圖

1.3.2 臨床操作時間秒表精確記錄兩間隙保持器從制作、臨床試戴至佩戴粘固完成的時間。

1.3.3 調(diào)查患者戴用時的舒適度采用Wong-baker面部表情視覺模擬量表法，0、2、4、6、8 和10 分別對應不同表情，0 意味舒適無痛，10 表示非常痛苦不能無法忍受。根據(jù)患者佩戴時面部表情對應評分表數(shù)值對配戴舒適度進行定量評價。

1.3.4 間隙保持器成功率治療后1、3、6 和12 個月醫(yī)生評估間隙保持器療效。療效失敗判定標準：缺隙縮小，間隙保持器松動、脫落或損壞。及時檢查上述情況，并囑復診進行修整或重做，在下一階段的評價中將其剔除。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2 種缺隙保持器具有可比擬的強度優(yōu)勢，最大抗剪切力比較，GFRCR 組（32.02±4.315）N，帶環(huán)絲圈組（33.35±5.154）N，差異無統(tǒng)計學意義（t=14.373，P=0.263）。GFRCR 組樣本其應力應變曲線在折裂移位前（最大抗剪切力）為均勻拋物線樣，未見纖維折斷破裂，但發(fā)現(xiàn)在玻璃纖維和復合樹脂材料間有一定程度的分離發(fā)生時抗力下降；帶環(huán)絲圈組缺隙保持器在移位前應力應變圖不是完全光滑曲線。應力應變曲線圖最早發(fā)生大幅度轉(zhuǎn)折處為其最大抗力值。見圖4。

GFRCR 組操作時間平均（10.25±1.244）min；帶環(huán)絲圈組操作時間平均（30.88±2.028）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.393，P=0.000），帶環(huán)絲圈組操作時間較長。配戴間隙保持器主觀舒適度GFRCR 組基本感覺無痛，舒適度定量評分（1.380±1.540）分，而帶環(huán)絲圈組疼痛明顯，舒適度定量評分（6.680±1.470）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.063，P=0.000）。GFRCR 間隙保持器和帶環(huán)絲圈式間隙保持器失敗和成功情況見表1 ～3。

圖4 2 種缺隙保持器應力應變曲線圖

表1 GFRCR 組配戴1、3、6 和12 個月失敗情況 例

表2 帶環(huán)絲圈組配戴1、3、6 和12 個月失敗情況 例

表3 GFRCR 間隙保持器和帶環(huán)絲圈式間隙保持器成功 和失敗情況比較 例

3 討論

乳磨牙過早缺失時，近、遠端牙傾向于缺隙側(cè)傾斜或漂移，導致牙弓長度減小、恒牙阻生或偏斜、對頜牙伸長干擾咬合、食物嵌塞、齲齒、牙周病發(fā)生等問題，最理想方法是安置間隙保持器。以往，傳統(tǒng)帶環(huán)絲圈式間隙保持器臨床最常用，但由于其粘固劑易受唾液影響而松解脫落；帶環(huán)易嵌入牙齦組織引起牙周炎癥，繼而引發(fā)齲齒；金屬過敏史者不適用，不美觀；制備配戴過程繁瑣、需二次復診等原因使其臨床應用受到限制。

本研究的結(jié)果表明，GFRCR 缺隙保持器的機械強度與傳統(tǒng)帶環(huán)絲圈式間隙保持器基本一致，具有可比擬的抗折強度優(yōu)勢。其應力應變曲線為平緩拋物線樣，經(jīng)過最大抗剪切力處曲線轉(zhuǎn)折抗力降低但仍存在，而帶環(huán)絲圈式缺隙保持器應力應變圖是不完全光滑曲線，可能在其完全脫落前玻璃離子水門汀有少量的開裂崩解發(fā)生而帶環(huán)包繞固位力仍存在才并未松脫，最大抗剪切力處曲線終斷，間隙保持器移位。說明GFRCR 材料優(yōu)越性能還包括該材料彈性大、韌性強，而且缺乏剛性，因而受力后產(chǎn)生較大的位移而不易折斷。

GFRCR 材料具有獨特交互穿通滲透結(jié)構(gòu)，使復合樹脂和玻璃纖維網(wǎng)絡融合[6]，表面樹脂崩解破裂后內(nèi)部纖維結(jié)構(gòu)完整保留較易修復，僅需用粘結(jié)劑和復合樹脂材料修復，修復后性能如初，其強可塑性，良好生物相容性，使其成為完美的替代選擇[7-9]。本研究中GFRCR 間隙保持器臨床操作簡單，耗時少，佩戴舒適度好，疼痛少，亦歸功于此。帶環(huán)絲圈式間隙保持器占用椅旁時間多，建議提前技工室彎制保持器后二次復診再粘結(jié)，以減輕患兒焦慮情緒。

本研究中佩戴時間延長至12 個月以期觀察長期療效，GFRCR 間隙保持器組在應用第1、3、6 和12個月均有新發(fā)脫落病例；且纖維絲折斷例數(shù)隨佩戴時間延長而增加，因此應囑患者及家長警惕長期咀嚼硬物避免應力集中。GFRCR 和帶環(huán)絲圈式間隙保持器處于相同條件下，兩者1、3、6 個月總體成功率無差異，與以往研究結(jié)果一致[10-11]，但12 個月時GFRCR組低于帶環(huán)絲圈組，說明GFRCR 間隙保持器短期內(nèi)（6個月）效果較佳，因此建議恒牙半年內(nèi)萌出須缺隙保持的大齡兒童可選擇GFRCR 間隙保持器。

近年來兒童口腔問題備受家長和醫(yī)生重視，醫(yī)護人員常根據(jù)患兒的心理狀況及合作程度對其進行口腔行為管理，促進診療順利進行。GFRCR 間隙保持器力學性能佳，短期療效優(yōu)，是一種臨床可供選的固定式間隙保持器。可一次就診完成，臨床操作簡易，無需繁瑣技工操作，患兒感覺無痛苦，主動配合治療。尤其適用于金屬過敏、配合性差、對美觀要求高、疼痛敏感、恐懼就醫(yī)的患兒。同時也亟需研發(fā)一種既能間隙維持又可以恢復兒童咬合咀嚼功能和垂直高度，穩(wěn)固性和抗菌自潔功能好，美觀且微創(chuàng)的間隙保持器，盡量減少對兒童的創(chuàng)傷，避免潛在的心理負面影響。