腦白質(zhì)病變、頸動(dòng)脈狹窄與非癡呆型血管性認(rèn)知功能障礙患者預(yù)后的關(guān)系

沈友進(jìn)，王丹，萬(wàn)婷玉，任慶華，王艷竹，李孟修

（江門(mén)市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 江門(mén) 529000）

血管性病變（如腦動(dòng)脈損傷、腦動(dòng)脈粥樣硬化等）可引起血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment no dementia, VCIND）。VCIND 臨床癥狀包括記憶力減退、執(zhí)行力下降等。研究表明這類患者2年內(nèi)便可發(fā)展成血管性癡呆，危害非常大[1]。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)病變（white matter lesions, WML）與患者認(rèn)知障礙的發(fā)生密切相關(guān)，其對(duì)認(rèn)知功能的影響表現(xiàn)為視空間、記憶功能、語(yǔ)言功能減退[2]。另有研究表明，頸動(dòng)脈狹窄（carotid artery stenosis, CAS）可能是導(dǎo)致患者進(jìn)展成血管性癡呆的危險(xiǎn)因素[3]。研究提示W(wǎng)ML、CAS 可能與VCIND 病情進(jìn)展存在關(guān)聯(lián)。為進(jìn)一步分析兩者對(duì)VCIND 預(yù)后的影響，本研究納入VCIND 患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2018年1月江門(mén)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的VCIND 患者158例。其中，男性82例，女性76例，年齡31 ～95 歲，平均（77.53±12.54）歲；飲酒史：有32例，無(wú)126例；吸煙史：有39例，無(wú)119例；糖尿病：有45例，無(wú)113例；高血壓：有41例，無(wú)117例；高脂血癥：有38例，無(wú)120例；WML 等級(jí)：0 級(jí)43例、1 級(jí)64例、2 級(jí)39例、3 級(jí)12例；CAS程度：輕度69例、中度58例、重度31例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考血管性認(rèn)知功能損害專家共識(shí)組[4]制定的《血管性認(rèn)知功能損害的專家共識(shí)》：①臨床癥狀為輕度記憶障礙、認(rèn)知障礙等；②經(jīng)MRI、CT 等檢查提示存在血管源性病因；③日常生活能力基本無(wú)異常；④無(wú)癡呆表現(xiàn)。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷明確；②經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)提示存在認(rèn)知損害，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）[5]評(píng)分＜26 分；③無(wú)其他神經(jīng)系統(tǒng)疾 病；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦出血、皮質(zhì)區(qū)梗死等病史；②因顱腦外傷、代謝性腦病、帕金森等其他因素所致的認(rèn)知障礙；③合并抑郁、焦慮；④惡性腫瘤；⑤甲狀腺功能減退。

1.4 方法

1.4.1 WML 的評(píng)價(jià)利用超導(dǎo)MR 掃描儀[Multiva 1.5T，飛利浦（中國(guó)）]進(jìn)行檢測(cè)，M3D TOF FSPGR 序列TR、TE、層厚分別為25.0 ms、6.9 ms、1.4 mm。T2FLAIR 的TR、TE、層厚分別為8 502.0 ms、130.5 ms、7.0 mm。T2WI 的TR、TE、層 厚 分 別 為4 300.0 ms、106.0 ms、7.0 mm。WML 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：若半卵圓中心、腦室周圍可見(jiàn)彌漫性、散在病灶，且邊緣不規(guī)則，則視為WML。0 級(jí)：室旁無(wú)病變；1 級(jí)：可見(jiàn)薄層病變，呈鉛筆樣、帽狀；2 級(jí)：呈光滑暈圈病變；3 級(jí)：腦室旁至深部白質(zhì)均為高信號(hào)。

1.4.2 CAS 的評(píng)價(jià)經(jīng)頸動(dòng)脈超聲[HD15，飛利浦（中國(guó)）]測(cè)量計(jì)算狹窄段原始管腔橫截面積（X）與殘余管腔橫截面積（Y）。狹窄率=（X-Y）/X×100%。CAS 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：輕度：狹窄率＜50%；中度：狹窄率為50%～＜70%；重度：狹窄率為70%～＜100%；完全閉塞：狹窄率為100%。

1.4.3 治療方法與分組所有患者給予常規(guī)降壓、降糖、并發(fā)癥防治、保護(hù)腦細(xì)胞等對(duì)癥處理，并取20 ml醒腦靜注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字Z41020664，河南天地藥業(yè)股份有限公司）+250 ml 5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，1次/d，持續(xù)治療2 周。高壓氧治療：純氧，105 min/次， 吸氧時(shí)間為60 min，加壓20 min，減壓20 min，1 次/d， 治療40 d。在觀察期間接受常規(guī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，如坐位平衡、語(yǔ)言復(fù)述、重心轉(zhuǎn)移等，期間未給予其他藥物治療。根據(jù)患者6 個(gè)月內(nèi)的預(yù)后情況，分成預(yù)后良好組與預(yù)后不良組。預(yù)后評(píng)價(jià)：參考《血管性認(rèn)知功能損害的專家共識(shí)》評(píng)估，療效指數(shù)＞50% 為有效，療效指數(shù)20%～50%為進(jìn)步，療效指數(shù)＜20%為無(wú)效。將有效、進(jìn)步患者納入預(yù)后良好組，將無(wú)效、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者納入預(yù)后不良組。

1.5 觀察指標(biāo)

比較預(yù)后良好組、預(yù)后不良組的臨床特征，包括性別、年齡、飲酒史、吸煙史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、WML 等級(jí)及CAS 程度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸模型分析預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者預(yù)后情況

所有患者均于治療后6 個(gè)月入院復(fù)查，其中預(yù)后良好125例，占79.11%；預(yù)后不良33例，占20.89%。

2.2 患者預(yù)后與臨床特征的關(guān)系

預(yù)后良好組的糖尿病、高血壓、高脂血癥、WML 3 級(jí)、重度CAS 占比分別為21.60%、19.20%、18.40%、4.00%和12.80%，與預(yù)后不良組的54.55%、51.52%、45.45%、21.21%和45.46%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均低于預(yù)后不良組。見(jiàn)表1。

2.3 患者預(yù)后不良的Logistic 回歸性分析

針對(duì)患者的各項(xiàng)單因素進(jìn)行量化賦值（見(jiàn)表2）。根據(jù)表1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果，將糖尿病、高血壓、高脂血癥、WML 等級(jí)、CAS 程度納入Logistic 回歸分析模型，結(jié)果提示糖尿病、高血壓、高脂血癥、WML 3 級(jí)、重度CAS 是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 患者預(yù)后與臨床特征的關(guān)系

表2 量化賦值表

表3 患者預(yù)后不良的Logistic 回歸性分析參數(shù)

3 討論

VCIND 發(fā)病隱匿，癥狀不易察覺(jué)，容易被患者忽略，若未及時(shí)診斷，則不利于改善預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，158例VCIND 患者經(jīng)治療后，6 個(gè)月內(nèi)預(yù)后良好率為79.11%，經(jīng)Logistic 回歸分析證實(shí)患者預(yù)后與糖尿病、高血壓、高脂血癥、WML 3 級(jí)、重度CAS 相關(guān)。糖尿病、高血壓、高脂血癥已被相關(guān)研究[8]證實(shí)與VCIND 預(yù)后存在密切關(guān)聯(lián)，本研究創(chuàng)新之處在于證實(shí)WML 3級(jí)、重度CAS 也是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

研究表明CAS 可下調(diào)腦內(nèi)血液灌注量，從而影響機(jī)體能量代謝功能，并降低葡萄糖利用度，不利于蛋白質(zhì)合成，還會(huì)引起神經(jīng)元缺失、腦白質(zhì)損害等不良事件，損害認(rèn)知功能[9]。另有研究提示，出現(xiàn)CAS 后，其記憶力、注意力等多種能力明顯下降，隨著狹窄越重，則功能損害越重[10]。究其原因：若頸部血管閉塞或嚴(yán)重狹窄，則會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)血管供血不足，使局部動(dòng)脈硬化加重，腦組織處于缺氧、缺血狀態(tài)，海馬對(duì)這種狀態(tài)敏感性較高，因此可促進(jìn)該區(qū)域神經(jīng)元凋亡，導(dǎo)致認(rèn)知功能受損。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示腦血管狹窄可導(dǎo)致腦內(nèi)慢性缺氧，容易誘發(fā)白質(zhì)疏松、大腦皮質(zhì)萎縮、海馬神經(jīng)元變性等多種病理改變，并導(dǎo)致傳導(dǎo)纖維受損，引起認(rèn)知障礙[11]。若患者僅為輕度狹窄，則可開(kāi)放靜脈，促使側(cè)支循環(huán)改善，然而，一旦狹窄較重，便會(huì)病變加重，累及更大的范圍，使認(rèn)知障礙更嚴(yán)重[12]。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，WML 可能是由腦小血管病變引起腦組織缺血所致[13]。腦白質(zhì)處大腦深部，其供血主要通過(guò)長(zhǎng)深穿支動(dòng)脈提供，與灰質(zhì)血流量相比，白質(zhì)血流量更少，其對(duì)血管的調(diào)節(jié)功能非常弱。一旦出現(xiàn)灌注壓下調(diào)，則會(huì)導(dǎo)致腦白質(zhì)受損，影響同側(cè)皮質(zhì)代謝功能，削弱皮質(zhì)功能。白質(zhì)包括皮質(zhì)下深層白質(zhì)、腦室周圍白質(zhì)2 個(gè)部分，無(wú)論哪個(gè)部分出現(xiàn)病變，實(shí)際上在早期階段便已出現(xiàn)執(zhí)行能力和視覺(jué)空間改變。研究表明在不伴認(rèn)知障礙的情況下，患者白質(zhì)病變非常輕微，無(wú)明顯氧代謝異常，但腦血流量有所下調(diào)[14]。然而，在認(rèn)知障礙較嚴(yán)重時(shí)，則伴有明顯的氧代謝、腦血流量異常。WML 削弱認(rèn)知功能的機(jī)制可能如下：①可導(dǎo)致皮層間聯(lián)絡(luò)纖維受損，促使與之相關(guān)的聯(lián)絡(luò)中斷，無(wú)法發(fā)揮其正常功能，引起記憶力、語(yǔ)言等障礙；②白質(zhì)病理改變導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)功能受損，其投射纖維被累及，引起認(rèn)知障礙。

綜上所述，本研究證實(shí)VCIND 患者的預(yù)后除與糖尿病、高血壓、高脂血癥相關(guān)外，還與WML、CAS 存在密切關(guān)聯(lián)，隨著患者WML、CAS 加重，預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究受納入時(shí)間、研究經(jīng)費(fèi)等限制，納入患者數(shù)量較少，筆者未來(lái)將擴(kuò)大樣本量對(duì)此進(jìn)行多中心、大樣本探討。