放療聯合高強度聚焦超聲治療胰腺癌的研究

施琦，馬士杰，周傳文，謝睿，李苗苗，沈鵬

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院 消化內科，江蘇 淮安 223300）

對中晚期胰腺癌的治療常采用化療聯合方案進行干預，其疾病控制率可有效維持在40%以上[1]。高強度聚焦超聲是近年來治療惡性腫瘤的微創治療新方法，其在腫瘤局部聚集高強度超聲波并產生高溫，使靶組織出現凝固性壞死[2]。DJ-1基因（PARK7）在多種惡性腫瘤中均存在高表達現象，可使腫瘤產生耐藥性而影響治療效果，在腫瘤的發生、發展及轉移過程中發揮關鍵作用[3]。microRNA-155（miR-155）在胰腺癌患者體內可見miR-155 高表達，且與患者預后密切相關[4]。因此，本研究選用血清DJ-1 及miR-155反映胰腺癌的治療效果。目前，臨床中螺旋斷層調強放療聯合高強度聚焦超聲治療中晚期胰腺癌的應用仍鮮有報道，因而筆者對南京醫科大學附屬淮安第一醫院收治的采用螺旋斷層調強放療聯合高強度聚焦超聲治療的中晚期胰腺癌患者臨床資料進行分析，探討其臨床療效，以及對患者血清DJ-1 及miR-155 表達的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2017年12月本院收治的中晚期胰腺癌患者100例作為研究對象，依照隨機信封法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組：男性33例，女性17例；年齡（54.54±8.36）歲；胰頭癌33例，胰體或胰尾癌17例；TNM 分期，Ⅰ期12例、Ⅱ期20例、Ⅲ期9例、Ⅳ期9例。對照組：男性32例，女性18例；年齡（53.96±9.04）歲；胰頭癌31例，胰體或胰尾癌19例；TNM 分期，Ⅰ期12例、Ⅱ期21例、Ⅲ期8例、Ⅳ期9例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①臨床診斷及檢測結果符合胰腺癌診斷表標準[5]；②患者不宜手術治療；③患者對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重血液系統、自身免疫系統或內分泌系統疾病；②近期接受化療或放療；③近期行生物治療；④主動申請退出本研究。

1.3 方法

對照組使用螺旋斷層調強放射治療。患者在治療時取仰臥位，雙手上舉，采用熱塑體模固定，抱肘于額頭。之后螺旋CT 模擬定位，范圍為第4 腰椎椎體下緣至膈頂，層厚5mm，勾畫臨床靶區、腫瘤區、計劃靶區。依照勾畫的腫瘤區接受處方劑量50 ～65Gy/25F 照射。觀察組在對照組基礎上采用高強度聚焦超聲治療。應用FEP-BY01 型腫瘤治療機，輸入功率0.8 ～1.8kW，有效治療深度1 ～15cm。使用外置超聲探頭定位，之后采用激光定位引導內置超聲探頭治療，單點發射次數8 ～16 次，脈沖時間0.15 ～0.20s，間隔0.3 ～0.4s，以3mm/層從邊緣逐層移動。使用聚焦超聲脈沖覆蓋腫瘤病灶，效應焦點控制為6mm×6mm×10mm。高強度聚焦超聲治療選擇在螺旋斷層調強放療次日進行，療程為每周3 次，共4 周。采用點累積方式形成治療陣，并通過分次治療來控制大體積腫瘤的進展。

1.4 觀察指標

1.4.1 血清學指標治療4 周后采集兩組患者空腹靜脈血，離心收集血清后采用電化學發光法檢測血清糖類抗原199（CA199）和糖類抗原242（CA242）水平，采用酶聯免疫吸附法檢測血清骨橋蛋白（OPN）、中性粒細胞明膠酶相關運載蛋白（NGAL）、視黃醇結合蛋白4（RBP4）水平。采用全自動生化分析儀檢測血清谷丙轉氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）水平。治療前后采用酶聯免疫吸附法檢測血清DJ-1 水平，并采集外周靜脈血提取外周血單核細胞總RNA，采用聚合酶鏈反應檢測外周血miR-155 水平，試劑盒購自晶美生物科技有限公司，所用引物均由南京金斯瑞生物科技有限公司設計并合成，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書步驟進行。

1.4.2 影像學指標①超聲檢查：觀察兩組患者治療前后的腫瘤大小、回聲強度。②CT：觀察治療前后腫瘤大小、CT 值的改變。

1.4.3 臨床癥狀胰腺炎臨床癥狀多樣，絕大多數患者困擾于疼痛難忍，本次以疼痛標準化程度、飲食及體重的變化來衡量臨床癥狀的改善程度。治療完成后，要求兩組患者用量化的方式描述自身疼痛的強度，分為輕度、中度、重度、極重度。有2 種具體操作方式可用：①劃線法：劃一條10cm 長的線，兩端輕度和極重度，患者標出的區域代表自身疼痛程度；②數字法：無痛，0 分；輕度，1 ～3 分；中度，4 ～6 分；重度，7 ～9 分；極重度，10 分。

1.4.4 不良反應高強度聚焦超聲治療因高溫效應，可導致靶區部分正常組織細胞凝固性壞死，充血、出血，產生炎癥反應。此外還可能因代謝紊亂出現糖尿病、脂肪瀉等。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療后兩組患者血清學指標檢測結果

2.1.1 觀察組血清CA199、CA242、OPN、NGAL及RBP4 水平降低兩組患者血清CA199、CA242、OPN、NGAL 及RBP4 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組均低于對照組。見表1。

2.1.2 觀察組ALT、AST、Cr 及BUN 水平降低兩組患者血清ALT、AST、Cr 及BUN 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組均低于對照組。見表2。

2.1.3 兩組患者血清DJ-1 及miR-155 均降低兩組治療前后血清DJ-1 及miR-155 比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者較治療前均降低，且觀察組均低于對照組。見表3。

2.2 治療后兩組患者腫瘤影像學指標檢測結果

2.2.1 腫瘤大小無改變經超聲、CT 測量腫瘤大小，結果顯示兩組差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2.2 觀察組腫瘤組織回聲增強腫瘤組織超聲檢查發現觀察組腫瘤組織回聲均有不同程度增強，其中 5例腫瘤組織內出現小的無回聲區。對照組腫瘤組織回聲未出現明顯增強。觀察組腫瘤組織的回聲峰值強度高于對照組（P＜0.05）（見表4）。

2.3 治療后兩組臨床癥狀改變

2.3.1 觀察組疼痛緩解明顯兩組患者均伴有不同程度的癌性疼痛，均為后背和/或上腹部疼痛，其中觀察組中度21例，重度15例，極重度10例；高強度聚焦超聲治療前疼痛評分平均為7.5，治療后為0.6，疼痛 完全緩解率為89%（41/46），高強度聚焦超聲治療的平均次數為3.5 次。對照組患者疼痛程度無明顯緩解。

表1 兩組患者治療后血清腫瘤標志物檢測結果 （n =50，±s）

表1 兩組患者治療后血清腫瘤標志物檢測結果 （n =50，±s）

組別 CA199/（u/ml） CA242/（u/ml） OPN/（ng/ml） NGAL/（ng/ml） RBP4/（ng/ml）觀察組 28.48±3.92 9.34±1.02 29.17±3.58 39.47±4.57 64.38±6.29對照組 51.83±4.01 15.83±2.04 43.85±4.39 55.83±6.94 97.94±5.93 t 值 29.865 20.121 17.837 13.922 33.614 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者治療后肝腎功能檢測結果 （n =50，±s）

表2 兩組患者治療后肝腎功能檢測結果 （n =50，±s）

組別肝功能 腎功能ALT/（u/L） AST/（u/L） Cr/（μmol/L） BUN/（mmol/L）觀察組 42.47±3.92 45.73±3.85 91.73±4.14 7.98±0.42對照組 47.85±4.14 49.96±3.41 96.84±3.98 8.83±0.39 t 值 6.633 5.844 7.675 8.056 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者血清DJ-1 及miR-155 檢測結果 （n =50，±s）

表3 兩組患者血清DJ-1 及miR-155 檢測結果 （n =50，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

組別DJ-1（ng/ml） miR-155治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35.83±5.39 15.84±3.84? 0.76±0.12 0.15±0.04?對照組 35.91±5.42 24.19±4.11? 0.78±0.14 0.38±0.07?t 值 0.862 9.072 0.930 20.174 P 值 0.126 0.000 0.102 0.000

表4 兩組患者腫瘤大小及腫瘤回聲的改變 （n =50，±s）

表4 兩組患者腫瘤大小及腫瘤回聲的改變 （n =50，±s）

組別腫瘤大小/cm CT 值 回聲峰值強度/dB治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 8.53±3.26 6.02±2.18 28.36±9.25 31.13±11.25 22.91±7.15 28.35±5.93對照組 8.62±3.32 6.13±2.36 29.25±9.86 31.65±11.46 23.06±6.27 24.36±6.17 t 值 0.137 0.242 0.465 0.229 0.076 3.297 P 值 0.446 0.405 0.321 0.410 0.470 0.001

2.3.2 觀察組患者體重增加明顯觀察組患者體重均出現不同程度的增加，其中5例患者6 個月復查時體重增加10kg 以上；對照組患者體重無明顯改變。觀察組平均體重為（68.32±10.26）kg，對照組平均體重 為（61.17±9.35）kg，觀察組平均體重重于對照組（t= 3.642，P=0.000）。

2.4 治療后兩組的不良反應

觀察組患者出現其他并發癥：①胰腺炎、腹膜炎等炎癥反應，發生率16%（8/50），多發生于高強度聚焦超聲治療開始連續2 次后，出現上腹痛，伴低熱，血淀粉酶輕度升高，經抗炎治療后均痊愈；②糖尿病發生率10%（5/50），隨機血糖值最高為20.1u/L， 采用降糖藥治療后，血糖控制在7 ～8u/L；③脂肪瀉，4%（2/50）。

3 討論

胰腺癌的體征及臨床癥狀均不明顯，有研究指出約20%患者在診斷時為早期，而40%患者疾病已進展至局部晚期，其余患者則已出現遠處轉移[6]。胰腺癌的治療多采用放療聯合化療方案[7]。而采用放療時，常因為胰腺周圍存在諸多其他重要器官而限制其應用，常需要采用適形性較好且可降低正常組織受量的方式進行化療[8]。

螺旋斷層調強放療是螺旋CT 與直線加速器結合應用的產物，利用特殊的多葉準直器對患者縱軸進行扇形束旋轉照射，完成1 個層面調強放療后利用治療床前進對下一個層面進行放療。該過程中包括調強放射治療、三維立體適形放射治療以及圖像引導放射治療等多種技術[9]。通過三維立體適形技術將靶區與照射區進一步擬合，減少周圍組織受累并提高腫瘤靶區放射劑量。圖像引導放療設備是目前較為常見且前沿的電子直線加速器放療醫療設備，以螺旋斷層強調放射治療為主[10]。采用圖像引導技術則可有效減少患者接受放射治療前的擺位誤差，并可檢測治療時患者腫瘤位置及靶區形狀變化[11]。此外，采用螺旋斷層調強放療治療時可通過劑量引導放療，通過劑量重建計算累計劑量分布，便于醫生分析放射治療效果。

高強度聚焦超聲是近年來臨床逐漸應用的惡性腫瘤微創治療方法，該方法可使高強度超聲波聚焦病灶組織并使病灶出現瞬時高溫，通過機械效應、熱效應、免疫效應殺傷腫瘤細胞[12]。此外，高強度聚焦超聲治療時產生的熱效應可增強放療殺傷癌細胞的作用，減輕放射治療所引起的周圍組織損傷[13]。晚期惡性腫瘤患者經高強度聚焦超聲治療后疼痛得到有效緩解，生存時間延長[14]。本研究結果顯示，螺旋斷層調強放療聯合高強度聚焦超聲治療降低患者血清腫瘤標志物水平，相較于單獨應用螺旋斷層調強治療，聯合方案治療后可改善肝腎功能損傷情況。采用螺旋斷層調強放療聯合高強度聚焦超聲治療在殺傷胰腺癌細胞的同時，有效地降低血清腫瘤標志物水平，其具有較高的靶向性可實現精準治療，并減少對周圍組織的損傷，提高臨床療效。

DJ-1是體內經典的絲裂原依賴性癌基因，具有高度的保守性，其在多種惡性腫瘤中存在過表達現象，與食管癌、卵巢癌、胰腺癌等惡性腫瘤的轉移、侵襲、病程進展及不良預后密切相關。此外，DJ-1 蛋白的調節功能及其他功能尚未完全揭示，人體內DJ-1 常以二聚體形式存在，并參與多種生理病理調控過程，及腫瘤細胞凋亡和轉化。DJ-1 高表達與患者疾病復發和預后密切相關[5]。有學者指出，在諸多惡性腫瘤中均存在特定miRNA 表達譜[6]。有學者研究結果顯示，在惡性胰腺癌患者體內可見miR-155 高表達，且與患者預后密切相關[15]。本組研究結果顯示，治療后兩組患者血清DJ-1 及miR-155 水平較治療前降低，觀察組低于對照組。分析認為，調強放療聯合高強度聚焦超聲可有效殺傷腫瘤細胞，提高臨床療效，改善患者預后質量，進而降低患者體內DJ-1 及miR-155 水平。

綜上所述，采用調強放療聯合高強度聚焦超聲治療中晚期胰腺癌可有效提高臨床療效，并可降低患者血清DJ-1 及miR-155 水平，聯合方案優于單獨放療。但本組研究臨床樣本數較少，有待后續擴大臨床樣本進行更深入研究。