擴張型心肌病合并雙心室血栓1例

龐艷敏，劉 爽，楊 軍，張立敏

(中國醫科大學附屬第一醫院心血管超聲科，遼寧 沈陽 110001)

患者男，33歲，因“活動后氣短1月余，伴活動耐量逐漸下降”就診；1年前曾因右下肢動脈栓塞于外院接受右髂動脈置管溶栓術。查體：心率110次/分，呼吸14次/分，血壓91/60 mmHg。實驗室檢查：血漿D-二聚體(6.82 ug/mL)和血清NT-ProBNP(957.60 pg/ml)水平均升高。雙下肢動脈超聲示右脛前動脈閉塞。超聲心動圖：全心擴大，左心室舒張末期內徑62.18 mm，左心室射血分數(left ventricular ejection fraction, LVEF)約30%，右心室面積變化率(right ventricular fractional area change, RVFAC)約25%，雙側心室內均可見中等回聲團塊(圖1A)，左心室內團塊形狀不規則，約66.08 mm×30.34 mm，頂部活動度大，右心室內團塊約34.12 mm×18.23 mm，活動度大；二尖瓣輕度反流，三尖瓣微量反流，間接估測肺動脈壓約35 mmHg；提示：雙心室血栓形成且收縮功能減低，冠狀動脈CTA未見異常。經內科醫師會診診斷為擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)，予以溶栓、抗凝及強心治療半個月后復查超聲心動圖，心臟大小無明顯變化，雙心室功能有一定改善，LVEF為34%，RVFAC 30%，左心室團塊約31.15 mm×26.24 mm；右心室團塊約21.32 mm×11.31 mm(圖1B)；繼續治療1.5個月后癥狀明顯好轉，復查超聲心動圖見雙心室內團塊回聲消失，左心室舒張末期內徑61.58 mm，LVEF為40%，RVFAC 33%，三尖瓣環位移13.23 mm(圖1C)，證實為DCM合并雙心室血栓。

討論本例DCM雙心室均有大塊血栓形成，活動度較大，易脫落，就診時發現右脛前動脈閉塞，可能與心源性栓子脫落有關；左心室血栓脫落可致周圍動脈栓塞，右心室血栓脫落可致肺梗死。鑒別診斷：①缺血性心肌病：以左心擴大為主，左心室呈不對稱幾何改變，室壁運動異常呈節段性，且與冠狀動脈走行相關，合并陳舊性心肌梗死時，梗死區回聲可增強且不均勻；……