術(shù)前短程放療與術(shù)前同步放化療用于局部進(jìn)展期直腸癌臨床療效比較*

陳 誠(chéng)，冉文華，張 敬，熊亞立，黃自鐸

（重慶市黔江中心醫(yī)院普外科，重慶409000）

直腸癌為臨床常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，男性患者死亡率上升尤為明顯，城市的發(fā)病率及死亡率遠(yuǎn)高于農(nóng)村，年齡與其發(fā)病率及死亡率呈正相關(guān)［1］。手術(shù)根治是直腸癌的首選治療方式，但實(shí)際上多數(shù)直腸癌患者就診時(shí)腫瘤分期較晚，單純切除困難或切除后局部復(fù)發(fā)率較高。因此，術(shù)前輔助放射治療、化學(xué)治療（放化療）聯(lián)合手術(shù)是治療局部進(jìn)展期直腸癌的主選方式［2］，可提高保肛率、手術(shù)根治切除率，以及減少局部復(fù)發(fā)率，從而提高生存率。局部進(jìn)展期直腸癌［2］術(shù)前放射治療（放療）已基本成為全球共識(shí)。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南［3］中提出的最佳方案是術(shù)前行長(zhǎng)程放療加同步化療，T3期患者可行術(shù)前短程放療；歐洲臨床腫瘤（ESMO）指南［4］推薦術(shù)前2種放療模式，即長(zhǎng)程放療聯(lián)合同步化療，但部分歐洲國(guó)家以術(shù)前短程放療為主。臨床對(duì)術(shù)前放療方式的選擇仍存在爭(zhēng)議，長(zhǎng)程同步放化療周期達(dá)5周，費(fèi)用高且有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)；而短程放療耗時(shí)短（5 d），費(fèi)用相對(duì)低，患者易接受。術(shù)前短程放療更符合我國(guó)國(guó)情［5］。本研究中比較了直腸癌術(shù)前2種放療模式的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腸鏡檢查、活檢確診；以盆腔MRI、直腸超聲檢查結(jié)果為依據(jù)，按TNM分期［6］為cT3-4b及cN1-2期；經(jīng)術(shù)前放療并后期行腹腔鏡下根治術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不可切除，初診時(shí)已遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；腸梗阻、腸穿孔、其他惡性腫瘤史；既往有放療史，嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2014年6月至2016年6月收治并隨訪至研究結(jié)束的行手術(shù)根治的直腸癌患者65例，按術(shù)前治療時(shí)程的不同分為短程組（31例）和長(zhǎng)程組（34例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1兩組患者一般資料比較

1.2 方法

術(shù)前放療，CT模擬定位，采用三維適形放療技術(shù)，對(duì)原發(fā)灶高危區(qū)（原發(fā)灶、系膜區(qū)、骶前區(qū)域、坐骨直腸窩）和區(qū)域淋巴結(jié)高危區(qū)（直腸系膜、髂內(nèi)、閉孔、部分髂外淋巴結(jié)引流區(qū)）及高危區(qū)向外擴(kuò)5 mm區(qū)域進(jìn)行照射。短程組患者放療總劑量為25 Gy，分5次5 d完成，放療結(jié)束后1周內(nèi)手術(shù)。長(zhǎng)程組患者放療總劑量為50 Gy，分25次5周完成；同時(shí)予卡培他濱片（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133361，規(guī)格為每片0.5 g）825 mg／m2，每日2次口服，每周5 d，共持續(xù)5周；放化療結(jié)束后6～8周內(nèi)手術(shù)，間隔期間予以CAPEOX方案［奧沙利鉑甘露醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050962，規(guī)格為每瓶100 mL∶奧沙利鉑0.1 g與甘露醇5.0 g）130 mg／m2靜脈滴注d1+卡培他濱片（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143365，規(guī)格為每片0.15g）1000mg／m2、每日分2次口服，d1～d14，3周為1個(gè)療程［3］，視患者具體情況決定療程數(shù)。手術(shù)均由同一醫(yī)師完成，按全直腸系膜切除術(shù)（TME）原則，于腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者治療后降期及病理學(xué)完全緩解（PCR）情況，觀察放療后患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)3年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；生存率以Kaplan-Meier方法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表3及圖1。短程組局部復(fù)發(fā)率為25.81%（8／31），長(zhǎng)程組為20.59%（7／34），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.247，P＞0.05）。兩組患者3年生存比無(wú)顯著差異（χ2＝0.741，P＝0.389）。短程組與長(zhǎng)程組患 者 保 肛 率 無(wú) 顯 著 差 異（77.42%比67.65%，χ2＝0.774，P＞0.05）

3 討論

直腸癌發(fā)病率以每年4.2%的速度遞增［7］。外科手術(shù)是目前主要治療手段，直腸全系膜切除術(shù)（TME）原則是直腸癌外科根治性手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)該原則可降低直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率［8］。外科手術(shù)切除后局部復(fù)發(fā)率為15%～65%［9］。有研究證實(shí)，術(shù)前短程放療聯(lián)合手術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ期直腸癌患者的復(fù)發(fā)率較單純手術(shù)低［10］。

表2兩組患者降期情況比較

表3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

圖1兩組患者生存曲線

目前的臨床術(shù)前放療模式為：短程放療（DT 25 Gy／5F／5D）、長(zhǎng)程同步放化療（DT 50 Gy／2F／25D+單藥卡培他濱或持續(xù)靜脈滴注5-氟尿嘧啶）。由于長(zhǎng)程同步放化療治療時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，且同步放化療后需6～8周再行手術(shù)，降低了部分患者的依從性，而時(shí)間跨度長(zhǎng)加大了遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于相對(duì)貧窮或醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，短程放療憑借住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)成為更好的選擇。本研究中發(fā)現(xiàn)，兩組患者的TNM降期率及PCR率相當(dāng)，且近、遠(yuǎn)期療效相似，如術(shù)后并發(fā)癥、放療后并發(fā)癥、局部復(fù)發(fā)率及3年總體生存率均無(wú)顯著差異。

綜上所述，與術(shù)前同步放化療比較，術(shù)前短程放療用于局部晚期直腸癌療效相當(dāng)，但患者依從性更好。對(duì)于相對(duì)貧窮或醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，短程放療更易被接受及廣泛開(kāi)展。由于本研究樣本量少，且屬回顧性研究，尚需大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。