某院219例下肢靜脈曲張患者中藥飲片處方用藥分析*

尹沁怡，潘辰慧，周美悅，梅家寧，王 嵩，慶△

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)曙光臨床醫(yī)學(xué)院，上海201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200082）

下肢靜脈曲張是常見(jiàn)的周圍血管病，臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈迂曲并呈蚯蚓狀突出于皮膚表面。《外科正宗》記載了與下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)相似的病名，提出“筋瘤者，堅(jiān)而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓”。全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)據(jù)此將“筋瘤”這一中醫(yī)疾病定義為以好發(fā)于下肢，色暗紅，青筋壘壘，盤曲成團(tuán)塊，如蚯蚓聚結(jié)為主要表現(xiàn)的靜脈曲張性疾病［1］。根據(jù)其定義及臨床表現(xiàn)，可認(rèn)為下肢靜脈曲張?jiān)谥嗅t(yī)中相當(dāng)于“筋瘤”“青筋腿”［2］范疇。下肢靜脈曲張遷延日久，可引發(fā)下肢靜脈高壓，導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙而引起局部組織缺血、缺氧，造成營(yíng)養(yǎng)障礙［3］，并發(fā)下肢潰瘍，即中醫(yī)中的“濕瘡”“臁瘡”。

周圍血管病是中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種。采用加減當(dāng)歸四逆湯配合刺血療法治療下肢靜脈曲張比西醫(yī)腔內(nèi)射頻療法有效率更高［4］；采用火針?lè)叛浜霞游短壹t四物湯口服治療下肢淺靜脈曲張具有顯著療效［5］；采用清脈飲治療和改善下肢靜脈曲張激光術(shù)后并發(fā)癥，療效比使用地奧司明片更好［6］。上海市名中醫(yī)奚九一教授創(chuàng)立了脈管病辨病論治的思想，提出“因邪致瘀、祛邪為先，分病辨邪、分期辨證”的理論，至今仍被沿用。醫(yī)院據(jù)此運(yùn)用中醫(yī)藥治療周圍血管病，患者接受度高，需求量日益增加。本研究中對(duì)脈管病科的處方進(jìn)行收集、整理、分類，并進(jìn)行用藥分析，總結(jié)歸納用藥思路，推廣名老中醫(yī)的優(yōu)秀臨床經(jīng)驗(yàn)，為脈管病病種的學(xué)習(xí)提供數(shù)據(jù)支撐及基礎(chǔ)，同時(shí)為中藥飲片治療脈管病的規(guī)范、合理、安全使用提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集2019年中醫(yī)診斷為“筋瘤”或“青筋腿”（即單純下肢靜脈曲張）的中藥飲片門診處方，排除外用處方、醫(yī)院協(xié)定處方及同一患者多次就診的信息，最終選取219張中藥飲片處方（共使用中藥213味）納入數(shù)據(jù)分析。

1.2 方法

將患者的年齡、性別、中醫(yī)辨證分型及處方中的中藥飲片名稱、使用頻率、處方數(shù)等依次輸入Excel軟件，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的性別及年齡分布

219例患者中，女性多于男性，年齡28～88歲，以61～70歲居多，詳見(jiàn)表1。

表1患者的性別及年齡分布（n＝219）

2.2 中醫(yī)辨證分型分布

結(jié)果見(jiàn)表2。

表2中醫(yī)辨證分型分布（n＝219）

2.3 單張?zhí)幏接盟幬稊?shù)統(tǒng)計(jì)

219張?zhí)幏街校瑔螐執(zhí)幏接盟?～26味，以11～15味較多。詳見(jiàn)表3。

表3單張?zhí)幏接盟幬稊?shù)統(tǒng)計(jì)（n＝219）

2.4 中藥功效分類

對(duì)219張中藥飲片處方按功效分類［7］，統(tǒng)計(jì)至少使用10次中藥飲片的功效。使用頻次以利水滲濕藥居多；藥物種類以清熱藥居多，其后依次為清熱藥、補(bǔ)益藥等，其中補(bǔ)益藥以補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥居多，而清熱藥以清熱涼血藥、清熱解毒藥居多。詳見(jiàn)表4。

2.5 中藥飲片的使用頻次及頻率

中藥飲片的使用頻次及頻率見(jiàn)表5。

表4處方中出現(xiàn)10次以上的中藥類別（n＝2 816）

表5中藥飲片的使用頻次及頻率（n＝219）

使用頻率大于30%的中藥飲片中，氣虛濕阻證處方中有13味，濕熱下注證處方中有19味，均以黃芪居多；痰濕阻絡(luò)證處方中有10味，以甘草、黃芪、仙鶴草、薏苡仁居多；濕熱瘀阻證處方中有13味，以垂盆草居多，其次為甘草、黃芪。詳見(jiàn)表6至表9。

表6氣虛濕阻證處方中使用頻率大于30%的中藥飲片（n＝127）

表7濕熱下注證處方中使用頻率大于30%的中藥飲片（n＝44）

表8痰濕阻絡(luò)證處方中使用頻率大于30%的中藥飲片（n＝18）

表9濕熱瘀阻證處方中使用頻率大于30%的中藥飲片（n＝16）

3 討論

3.1 患者性別年齡分布特點(diǎn)

本研究中下肢靜脈曲張患者數(shù)量女性多于男性，年齡為28～88歲，60歲以上人群的患病率明顯較高，全球40～80歲人群中約有33億人患病［8］。此外，從事長(zhǎng)時(shí)間站立工作或持久性體力勞動(dòng)的青壯年，由于血柱的重力長(zhǎng)時(shí)間作用于靜脈壁及靜脈瓣，靜脈壓力持續(xù)升高，也會(huì)導(dǎo)致靜脈壁擴(kuò)張迂曲。

3.2 中藥飲片處方中的中醫(yī)分型

中醫(yī)將下肢靜脈曲張分為勞倦傷氣證、寒濕凝筋證、外傷瘀滯證3個(gè)證型［9］。也有學(xué)者對(duì)1977年1月至2013年9月收錄于中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)與分析，共得出21種分型，其中以氣虛血瘀證居多，其后依次為濕熱下注證、寒濕凝結(jié)筋脈證、氣滯血瘀證、熱毒熾盛證和氣血兩虛證［10］。本研究中將下肢靜脈曲張中醫(yī)辨證分型大致歸為氣虛濕阻證、濕熱下注證、痰濕阻絡(luò)證、濕熱瘀阻證、血熱證、氣滯濕阻證及痰瘀滯絡(luò)證7類，其中以氣虛濕阻證為最多，濕熱下注證次之。對(duì)于該疾病的中醫(yī)分型，不同研究及文獻(xiàn)中不盡相同，下肢靜脈曲張主要責(zé)之于濕、熱、痰、瘀幾種中醫(yī)病理因素，尤以濕、熱、瘀為重。有學(xué)者認(rèn)為，下肢靜脈曲張之病因病機(jī)當(dāng)歸咎于氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀于脈內(nèi)；氣虛則水氣不行，水氣凝聚成濕。瘀血與濕互結(jié)于脈內(nèi)，更阻礙氣機(jī)［11］。可見(jiàn)，下肢靜脈曲張的病理性質(zhì)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為氣虛、血虛，標(biāo)實(shí)為濕、熱、痰、瘀，幾種病理因素常綜合致病，相互結(jié)合，互相影響。各種病理因素壅滯絡(luò)脈，加之氣血虧虛，推動(dòng)無(wú)力，而致絡(luò)脈不通，導(dǎo)致下肢靜脈曲張。

3.3 中藥飲片單張藥方藥味數(shù)

我國(guó)古籍中記載單張?zhí)幏剿幬稊?shù)多在10味以下，《傷寒論》112方中平均每方4.81味，《金匱要略》201方中平均每方4.60味［12］。2015年版《中國(guó)藥典（一部）》中，每方的用藥味數(shù)基本在10味上下。目前治療下肢靜脈曲張的單張?zhí)幏接盟帞?shù)量較古方及《中國(guó)藥典》有所增加，有的甚至超過(guò)20味。分析其原因，一是導(dǎo)致下肢靜脈曲張的病理因素多樣化；二是由于現(xiàn)代環(huán)境、飲食、壓力等各方因素導(dǎo)致陰陽(yáng)氣血俱受累的患者較多，表現(xiàn)出的病證較以往復(fù)雜，當(dāng)從多方面用藥論治。

3.4 中藥飲片處方中的中藥功效

219張中藥飲片處方中，利水滲濕藥、清熱藥、補(bǔ)益藥、活血化瘀藥使用頻率遠(yuǎn)高于其他種類，提示醫(yī)院治療該病主要以清熱利水、活血化瘀、益氣補(bǔ)血為主，與“益氣活血、清熱利濕”的治療原則［13］相一致，用藥思路與奚九一教授治療脈管病的辨病思想有一致性。奚教授認(rèn)為，脈管病均可致血瘀，而每種脈管病都有各自的致瘀之因，其由“因”而異，故血瘀亦隨“因”而變［14］。而其“因”以六淫邪氣“風(fēng)、寒、濕、熱、燥、火”為主。治療脈管病時(shí)當(dāng)分清為何種邪氣致瘀，從而導(dǎo)致何種疾病，即“分病辨邪”。脈管疾病又可分為若干個(gè)階段，可能以邪盛為主，亦可能以正虛為主，邪氣不盛，故當(dāng)在分期辨證后以祛邪、或扶正為主。統(tǒng)計(jì)219張?zhí)幏街兴庯嬈氖褂妙l次及頻率發(fā)現(xiàn)，單味中藥飲片以黃芪及生白術(shù)較多，兩藥均屬補(bǔ)益藥范疇，且除補(bǔ)氣之功效之外兼有利水之功效，在治療下肢靜脈曲張方面當(dāng)為有效常用藥；利水滲濕藥以茯苓皮、冬瓜皮、炒車前子、豬苓、澤瀉為主；清熱藥以清熱涼血的牡丹皮、赤芍、水牛角為主；活血化瘀藥以川牛膝、馬鞭草常用。另外，這些中藥飲片中部分利水滲濕藥如澤瀉亦可清熱；牡丹皮和赤芍在清熱涼血的同時(shí)亦可活血散瘀；川牛膝和馬鞭草在化瘀的同時(shí)亦可利水。諸藥合用，共奏清熱利濕、化瘀補(bǔ)氣補(bǔ)血之功效，可有效治療下肢靜脈曲張。

219張中藥飲片處方中，治療氣虛濕阻證用到黃芪、生白術(shù)兩味補(bǔ)氣藥的頻率高于85%，理氣藥木香出現(xiàn)的頻率亦在前列；治療濕熱下注證用藥同樣以黃芪、生白術(shù)兩味既能補(bǔ)氣又能利水的中藥為多；痰濕阻絡(luò)證以痰、濕為主要病理因素，故使用的中藥飲片以補(bǔ)心脾之氣兼有祛痰功效的甘草，補(bǔ)氣兼有利水滲濕功效的黃芪，以及利水滲濕的薏苡仁為多。仙鶴草配伍黃芪可治療脾氣不足之出血證及氣虛暴傷之盜汗證［15］，兩者相須，增強(qiáng)了補(bǔ)虛之功效；濕熱瘀阻證以濕、熱、瘀血為主要病理因素，以具有清熱、利水、解毒功效的垂盆草用藥頻率較高；至于治血，同樣主要以赤芍、牡丹皮二味配伍。治療4種分型下肢靜脈曲張所應(yīng)用到的中藥無(wú)非清熱、利濕、活血、補(bǔ)氣幾類，且在每種證型中4類中藥皆有涉及，根據(jù)病理因素略有側(cè)重。

綜上所述，本研究中在探討治療下肢靜脈曲張?zhí)幏降挠盟幪攸c(diǎn)及配伍規(guī)律的同時(shí)，推廣了名老中醫(yī)以補(bǔ)氣兼有清熱利水、活血化瘀祛邪為其治療原則的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，為中藥飲片治療脈管病提供了數(shù)據(jù)支撐及基礎(chǔ)，并為中藥飲片的臨床規(guī)范、合理、安全使用提供了參考。但仍存在樣本量不足等問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)加大樣本量繼續(xù)研究以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。另外，進(jìn)一步分析中藥飲片的現(xiàn)代藥理作用，以明確如此配伍治療下肢靜脈曲張等脈管病的作用機(jī)制，也是未來(lái)研究的方向之一。