公立醫(yī)院項目建設的風險管理

郭征

摘要：近年來，為了提高人民群眾的健康水平，緩解群眾“看病難”的問題，政府不斷地加大對公立醫(yī)院的基礎建設投入，各個省市的公立醫(yī)院建設全面鋪開。以福建省為例，近三年立項施工建設的就有福建省兒童醫(yī)院、福建省婦產醫(yī)院、福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院金山院區(qū)等公立醫(yī)院。這些醫(yī)院工程建設項目投資大、工期長、環(huán)節(jié)多，項目建設有較大的風險及不確定性，加強醫(yī)院工程項目的風險管理具有重要的意義。本文從公立醫(yī)院工程項目的實施流程著手，淺析目前醫(yī)院工程項目建設存在的風險以及應對措施。

關鍵詞：公立醫(yī)院;項目建設;風險;管理

引言

近年來，為了提高人民群眾的健康水平，緩解群眾“看病難”的問題，政府不斷地加大對公立醫(yī)院的基礎建設投入，各個省市的公立醫(yī)院建設全面鋪開。以福建省為例，2018年福建省某醫(yī)院投資建設，投資概算20.01億元;2019年福建省某醫(yī)院投資建設，投資概算23.24 億元;2019年福建省某醫(yī)院金山院區(qū)投資建設，預計項目總投資37.07億元。據報道，未來福建省將在多地新增一批公立醫(yī)院，這些醫(yī)院工程建設項目投資大、工期長、環(huán)節(jié)多，如此龐大的建設規(guī)模及資金投入，開展有效的醫(yī)院工程項目風險管理，降低醫(yī)院工程項目建設的風險，對于實現(xiàn)控制造價成本、保證工程質量、按時完成工程建設、提高資金使用效益等建設目標，具有重要的作用及意義。

一、醫(yī)院工程建設基本情況

現(xiàn)代化大型公立醫(yī)院的建設一般包含立項、設計、概預算編制、控制價審核、招標、施工、決算、付款等環(huán)節(jié)，涉及設計院、建設單位、監(jiān)理公司、審計機構等多個利益主體。與普通公共建筑相比，醫(yī)院建設不但要遵循普通公共建筑的設計規(guī)范和建設標準，而且還要兼顧醫(yī)院人文化、專業(yè)化、現(xiàn)代化的需求以及醫(yī)院建設相關的建筑規(guī)范和標準。具體來說，醫(yī)院工程建設有以下兩個突出的特點：

（一）投資大，資金籌措復雜

醫(yī)院的投資開工建設，需要大量的資金投入，動輒幾十億元的資金需求，對于政府和醫(yī)院都是巨大的財政壓力，醫(yī)院建設資金的籌措和使用都相對復雜。

（二）設計和施工復雜

醫(yī)院工程建設涉及面廣、環(huán)節(jié)多，建設更為復雜，除了需要滿足普通公共建筑的基本需求以外，還要考慮到放射、凈化、儀器等醫(yī)療設備的整合，涉及防輻射、智能化等相關專業(yè)，這些都對醫(yī)院建設的設計及施工提出更高的要求，也帶來更大的風險。

二、公立醫(yī)院項目建設的主要風險點

（一）設計

醫(yī)院設計經驗不足，設計內容不夠完善，未考慮醫(yī)院施工的特點及醫(yī)院運營的實際情況等。

（二）控制價的編制與審核

招標控制價的設置虛高，工程量清單存在漏項，給工程結算帶來風險。

（三）招標

工程項目規(guī)避招標，招標條款設置不合理，招標過程圍標串標，泄露標底，投標人惡意競標等。

（四）施工

工程質量低劣、工期延誤、工程監(jiān)理不盡責、發(fā)生安全事故等。

（五）工程變更

工程隨意變更導致工期延長、投資大幅增加、增加施工成本等。

（六）竣工驗收及決算

竣工驗收拖沓，決算不及時，國有資產流失，決算超概等。

三、公立醫(yī)院項目建設的風險應對措施

在醫(yī)院的工程建設中，風險在每個環(huán)節(jié)都是客觀存在的，它是一把雙刃劍，能給醫(yī)院的建設項目帶來利益，但也可能會遭受損失。對于風險，我們需要分析各個建設環(huán)節(jié)的風險點，并作出相應的對策，運用分擔風險或是降低風險等應對方式，來規(guī)避風險或減少風險所帶來的損失。

（一）分擔風險

醫(yī)院建設的資金投入巨大，這些龐大的資金需求給政府和醫(yī)院帶來沉重的財政壓力，而且醫(yī)院作為醫(yī)療單位，缺乏工程類專業(yè)人才，工程建設經驗相對不足，因此在醫(yī)院建設中應運而生了許多融資以及管理模式，通過這些合作模式將風險與建設者共同分擔。目前，工程建設分擔風險的方式主要有PPP模式、EPC模式等。

1. PPP（Public-Private Partnership）模式

PPP模式，即政府和民間資本合作，通過合作吸引社會資本，減少政府的財政支出，緩解政府和醫(yī)院短期投入大量資金的財政壓力。目前福建省某家醫(yī)院的建設，采用的就是PPP合作模式，由政府、醫(yī)院、社會資本三方共同組建項目公司，由項目公司負責醫(yī)院的設計、建設、運營、維護等工作，醫(yī)院建成投入使用后，項目公司通過政府分期付款獲得投資回報，醫(yī)院則通過提供醫(yī)療服務獲得收入，三方共擔風險，共享收益。

2. EPC（Engineering-Procurement-Construction）模式

EPC總承包模式，即設計采購施工總承包模式，是指建設企業(yè)按照合同約定，總承包工程建設項目的設計、采購、建設等工作，并承擔工程質量、工期、施工安全等相關責任，完工后向業(yè)主交付滿足業(yè)主需求的項目。EPC總承包模式，醫(yī)院可以通過合同總造價對總承包企業(yè)實施造價控制，而總承包企業(yè)在工程建設中為了爭取更多的利潤，必然要千方百計化解風險、減少損失，此模式將總承包企業(yè)和醫(yī)院形成利益共同體，通過分擔風險的方式，降低了醫(yī)院的建設風險（見表1）。

（二）降低風險

1.設計環(huán)節(jié)

據調查研究，一項工程在設計階段就已經決定了項目70%的造價，因此應將設計階段的風險控制納為醫(yī)院工程建設風險管理的重點。醫(yī)院工程建設項目涉及較多專業(yè)，醫(yī)療建筑功能需求更是復雜，除了傳統(tǒng)的土建、水電等專業(yè)，還包括了凈化、智能化、醫(yī)氣等各個專業(yè)。建議在設計階段聘請具有醫(yī)院設計經驗的設計團隊，引入醫(yī)護人員加入設計團隊，作好前期決策工作，并與設計人員提前溝通各個專業(yè)的技術要求，確保設計方案的科學性、合理性和合規(guī)性，做到前期設計規(guī)劃符合就醫(yī)流程，項目建設突出醫(yī)療功能，醫(yī)院后期運行實現(xiàn)安全高效。

2.控制價的審計

確定招標控制價是招標前的重要環(huán)節(jié)，合理的控制價能夠有效地降低工程成本。現(xiàn)行的工程招標模式，大多采用工程量清單報價模式，招標人按設計圖紙計算項目的工程數(shù)量，并設置投標報價的最高限價，投標人按工程量清單的數(shù)量分項報價，經公開招標、評標確定中標人。在工程決算時，標內項目的決算價格將按投標人的投標單價結算，若預算控制價或者工程量清單存在不合理的地方，將給醫(yī)院帶來損失。所以，應當建立嚴格的預算編制與審核制度，在招標前對預算控制價進行復核，運用看圖、調查、分析、測量、核對等各種方法，對工程項目的預算控制價開展審計。另外，建議可以讓造價人員提前介入設計環(huán)節(jié)，從造價的角度對建設項目提出更優(yōu)的設計方案，以及項目實施過程中可能遇到的問題，開展工程造價的全過程審計跟蹤。

3.招標

醫(yī)院的工程招標應該做到公開、透明，按照相關法律法規(guī)，并結合本單位工作實際，建立醫(yī)院工程招標的監(jiān)督和管理機制。對于招標方式、招標文件、開標、評標等招標流程開展全過程監(jiān)督，尤其是招標方式的確定、招標文件的資格條款和技術商務評分條款等重大項目需進行集體審議，避免存在傾向性的條款，必要時可聘請專業(yè)人士開展科學性的評估和分析。

4.施工過程控制

施工作為工程建設的關鍵一環(huán)，關系到工程的項目質量，也常常是工程腐敗的滋生地。建設單位在投標時，通常先壓低價格參加投標，中標后利用工程變更、增加簽證、隱蔽工程造假等方式，謀取不正當?shù)睦妗Ｒ虼藨敿訌娛┕み^程的監(jiān)督控制，制定簽證管理辦法，對于隱蔽工程要加大監(jiān)管。必要時可在工程建設施工控制中，嵌入bim建模技術，將預算控制價、監(jiān)理、造價審計等模塊嵌入計算機系統(tǒng)，與手機APP結合，運用大數(shù)據平臺，利用數(shù)字化技術，實時查詢監(jiān)控風險點，有效的監(jiān)控施工各個環(huán)節(jié)，達到施工過程的控制。

5.工程變更

目前，工程變更在建設過程中是個常見的現(xiàn)象，工程變更對項目的建設往往有著巨大的影響。已開工建設的項目，由于設計考慮不周，設計不適用現(xiàn)場實際情況，或者是出現(xiàn)了新技術、新設備等情況，為了讓工程項目的施工更加合理，需要對工程項目進行局部的工程變更。如果能夠合理地運用工程變更，雖然會造成投資的增加，并帶來一定的風險，但是也可以讓工程發(fā)揮更大的效益。對于工程變更，要及時處理建設過程中發(fā)生的重大問題，對新技術、新設備的變更使用，要組織相關專業(yè)人士開展論證會議，從技術、實用、經濟效益等多方面考慮，進行科學的論證。另外，對于工程變更，要加強監(jiān)督，對于工程變更的相關材料，要及時歸檔備查。

6.工程的驗收決算和后評估

工程項目竣工后，應當及時按照相關規(guī)定開展驗收及決算工作，盡快完成相關資產的入賬登記，將完整的工程項目資料歸檔，以便后期的審核。完工投入使用后，可以開展工程項目跟蹤審計，對工程項目的執(zhí)行過程、使用效益、預期目標開展后評估，重點關注資金使用的績效評價，制定相應的獎懲方法，讓每個資金管理者都承擔起相應的經濟責任和義務。

結語

綜上所述，在醫(yī)院工程建設中，對工程項目開展有效的風險管理，可以降低醫(yī)院建設項目的風險，提高醫(yī)院基建管理的規(guī)范性，保障建設資金的有效使用，提高建設資金的使用效果，保障醫(yī)院工程項目建設的安全，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

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