中醫(yī)護理在危重癥患者早期腸內營養(yǎng)中的應用

梁艷桂，陳結崇，杜潤銀

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院重病醫(yī)學科，廣東 廣州 511400

腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是一種通過口、鼻置管或胃腸道造口將可直接被消化道吸收的營養(yǎng)制劑注入胃腸道以滿足患者日常代謝的營養(yǎng)支持手段，同時也是臨床危重癥領域中輔助治療不可或缺的重要環(huán)節(jié)[1-2]。近年來，腸內營養(yǎng)由于符合生理學規(guī)律、促進腸蠕動、維持胃腸道細菌平衡、促進消化道激素分泌、個體化調節(jié)以減少代謝紊亂、操作方便靈活以及成本較低等優(yōu)點，已廣泛應用于臨床治療危重癥患者[3-4]。腸內營養(yǎng)一方面有助于患者恢復胃腸道功能以改善營養(yǎng)不良情況，另一方面也能通過改善腸道黏膜情況來降低胃腸道感染發(fā)生的風險[5]。危重癥患者由于炎癥、感染、手術以及創(chuàng)傷等情況常常導致機體維持高代謝狀態(tài)，使得機體長時間處于負氮平衡的狀態(tài)[6]。目前，臨床普遍認為危重癥患者在自身和醫(yī)療條件允許情況下，應盡早使用腸內營養(yǎng)支持治療[7]。但在危重癥患者早期腸內營養(yǎng)支持的過程中，不可避免地會發(fā)生各種并發(fā)癥，其中胃腸道并發(fā)癥最常見，如腹瀉、胃潴留、惡心嘔吐等[8]。有研究顯示，中醫(yī)護理技術有助于保護危重癥患者的胃腸道功能，從而降低相關并發(fā)癥的發(fā)生風險[9]。本研究旨在探討中醫(yī)護理在危重癥患者早期腸內營養(yǎng)中的應用效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2019年10月在廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院重癥監(jiān)護室接受早期腸內營養(yǎng)支持的88 例危重癥患者作為研究對象。所有患者均在本院ICU接受早期腸內營養(yǎng)支持。排除標準：①處于妊娠期或哺乳期者；②合并腸梗阻、胃腸道功能障礙或經胃腸道手術后者；③合并神經精神系統(tǒng)疾病無法配合研究者。按照隨機數表法將患者分為干預組和常規(guī)組，每組44例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 該組患者采用常規(guī)護理方案：①所有危重癥患者均給予留置鼻胃管，同時每天持續(xù)滴注康全甘腸內營養(yǎng)制劑500 mL(由江蘇無錫紐迪希亞制藥有限公司生產)，滴速設為25 mL/h；②應用胃腸輸注泵(由北京科力建元醫(yī)療科技有限公司生產)控制康全甘腸內營養(yǎng)制劑的滴注速度，同時維持營養(yǎng)制劑溫度處于37℃左右，且注意每隔4 h 向鼻胃管內注入50 mL溫開水，以確保管道通暢；③按照患者臨床表現及并發(fā)癥的發(fā)生情況(包括腹瀉、誤吸、反流、胃潴留以及惡心嘔吐等)來評估患者對早期腸內營養(yǎng)的耐受情況，并根據患者具體情況逐漸增加營養(yǎng)制劑劑量并維持到1 000 mL/d左右。

1.2.2 干預組 該組患者在常規(guī)護理的基礎上采用中醫(yī)護理方案實施干預：①穴位注射法：發(fā)生呃逆的患者常規(guī)消毒其足三里后，將藥物(甲氧氯普胺注射液10 mg)注射進雙側足三里；發(fā)生腹脹、便秘的患者常規(guī)消毒其足三里后，將藥物(維生素B1 注射液100 mg)注射進雙側足三里。②中藥封包和腹部按摩：選用內菔子500 g加熱至50℃～60℃后用布包裹，按順時針方向用摩法和推法環(huán)形按摩中脘、到天樞、到關元、大橫等穴位5 min，而后將封包敷于腹部。③耳穴壓豆法：將毫針柄放置于患者耳廓相應耳穴處尋找敏感點(心穴、肝穴、腎穴、神門穴、皮質下穴)，然后對以上部位進行常規(guī)消毒，再將王不留行籽貼敷于該耳穴處，用拇指和食指輕輕按揉5 min左右，當局部區(qū)域出現酸脹熱痛等感覺后停止按揉，待半小時后再繼續(xù)，一共需要重復按揉5次左右，以調理臟腑，寧神靜心。

1.3 觀察指標 比較兩組患者住院期間接受腸內營養(yǎng)支持6 d、12 d后的營養(yǎng)指標(血紅蛋白、血清白蛋白和血清總蛋白)、相關并發(fā)癥(腹瀉、便秘、胃潴留、惡心嘔吐、消化道出血、吸入性肺炎)和內環(huán)境變化指標(血糖紊亂、水電解質紊亂)。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22-.0 軟件進行數據統(tǒng)計分析，計量資料以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者經營養(yǎng)支持6、12 d 的營養(yǎng)指標比較 兩組患者在營養(yǎng)支持第6 天的血紅蛋白、血清白蛋白和血清總蛋白水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；但干預組患者在營養(yǎng)支持第12 天的血紅蛋白、血清白蛋白和血清總蛋白水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較 干預組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為11.36%，明顯低于對照組的31.82%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.437，P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的內環(huán)境變化指標比較 干預組患者的血糖紊亂和水電解質紊亂的總發(fā)生率為6.82%，明顯低于對照組的25.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.436，P＜0.05)，見表4。

表2 兩組患者經營養(yǎng)支持6、12 d時的營養(yǎng)指標比較(±s)

表2 兩組患者經營養(yǎng)支持6、12 d時的營養(yǎng)指標比較(±s)

注：與本組第12天的指標比較，aP＜0.05。

組別干預組常規(guī)組t值P值例數44 44 6 d 125.53±12.38a 120.74±12.11a 1.835 0.070 12 d 121.88±13.07 110.45±12.68 4.164＜0.05 6 d 31.35±4.41a 29.74±4.69a 1.659 0.101 12 d 31.37±5.06 24.91±4.78 6.156＜0.05 6 d 66.48±5.03a 64.97±4.79a 1.442 0.153 12 d 63.34±4.86 54.91±5.42 7.681＜0.05血紅蛋白(g/L) 血清白蛋白(mg/L) 血清總蛋白(g/L)

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

表4 兩組患者的內環(huán)境變化指標比較(例)

3 討論

危重癥患者常存在營養(yǎng)較差、感染嚴重、并發(fā)癥多等表現。當患者營養(yǎng)不良或由于某些原因不能正常進食時，需給予患者腸內營養(yǎng)支持治療，但前提是胃腸道功能無明顯障礙[10-11]。有研究顯示，早期的腸內營養(yǎng)支持不僅可以幫助患者攝取所需營養(yǎng)物質，還可以減輕體內的炎癥反應程度，有助于危重病患者的康復和預后[12]。近年來，胃腸道被臨床普遍認為是機體產生應激反應的中心器官之一。有研究顯示，危重癥患者會由于缺血、缺氧以及微循環(huán)障礙等機制導致胃腸道屏障功能受損，引起胃腸道功能衰竭，從而加重病情，甚至導致死亡[13]。早期腸內營養(yǎng)支持有助于胃腸道恢復正常的通透性，從而預防腸源性感染的發(fā)生，提高免疫功能[14]。但是，依據危重癥患者病情的嚴重程度和對腸內營養(yǎng)支持的耐受程度不同，也會發(fā)生部分相關并發(fā)癥，其中最常見的是與胃腸道相關的并發(fā)癥[15]。

ICU 危重癥患者由于機體的應激反應，會導致體內代謝增快，引起糖、脂肪、蛋白質等營養(yǎng)物質代謝紊亂，從而呈現出負氮平衡狀態(tài)[16]。中醫(yī)認為：體內氣血運行的主要軌道是分布于身體各處的經絡，而人肢體和內臟之間是通過縱橫交錯的經絡所連接組成一個有機整體，如果給予患者腹部按摩、中藥封包、耳穴壓豆、穴位注射等治療措施，有利于患者機體的經絡通暢，幫助機體盡快恢復[17-18]。

本研究顯示，給予早期腸內營養(yǎng)支持的危重癥患者中醫(yī)護理，可明顯改善患者體內血紅蛋白、血清白蛋白和血清總蛋白等營養(yǎng)指標水平，從而改善患者的營養(yǎng)狀況。進一步研究顯示，中醫(yī)護理危重癥患者可以明顯降低腹瀉、便秘、胃潴留、惡心嘔吐、消化道出血、吸入性肺炎等相關并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于疾病轉歸和患者預后。同時，患者的血糖、水電解質等相關代謝情況也得到了明顯的改善，提示給予危重癥患者早期腸內營養(yǎng)支持治療和中醫(yī)護理，與患者的生理需要相符合。

傳統(tǒng)醫(yī)學認為胃腸道功能屬于“胃氣”的范疇。而胃氣即是胃腑，即胃腸道中維持和幫助其進行一系列生理活動的物質基礎。胃氣具有推動以及溫煦兩大作用，分別幫助胃腑進行受納、腐熟水谷等，而胃氣的具體體現就是胃功能。中醫(yī)常認為胃功能的正常與否關系到人體能否進行正常的生命活動。本研究采用臍療、耳穴壓豆、穴位注射這三種中醫(yī)護理方法來干預機體，從而保護胃氣，改善患者的胃功能。

腹瀉是危重癥患者早期腸內營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生的原因有許多，大致可歸為：①營養(yǎng)液的輸入速度過快；②營養(yǎng)液配制濃度過高；③營養(yǎng)液輸入過量，導致胃腸道無法耐受；④鼻飼管的溫度太低；⑤營養(yǎng)液遭受病原體污染；⑥抗生素使用不當；⑦其他因素：脂肪吸收不良、低蛋白血癥等。腹脹、便秘的發(fā)生往往與營養(yǎng)液中缺乏膳食纖維有關，而向營養(yǎng)液中添加適量的膳食纖維可以有效地改善腹脹、便秘的狀況。胃潴留和吸入性肺炎較為嚴重的并發(fā)癥之一，主要是由于胃存在排空不良的情況，常見的就是胃內容物排空延遲而形成胃潴留，而胃液連同營養(yǎng)液的進一步呃逆返流會引起誤吸等嚴重情況，從而導致吸入性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，中醫(yī)護理可以改善實施早期腸內營養(yǎng)支持的危重癥患者的營養(yǎng)狀態(tài)和內環(huán)境狀況，降低患者早期腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)生率，值得在臨床上廣泛應用。