急性混合表型白血病合并BCR/ABL(p230)陽(yáng)性一例

徐道晶，張曉，李彬彬，王海娟，孫榮同

1.威海市立醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 威海 264200；2.威海衛(wèi)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病科，山東 威海 264200

急性混合表型白血病(mixed phenotype acute leukemia，MPAL)是白血病細(xì)胞同時(shí)表達(dá)髓系和淋系抗原標(biāo)志或患者骨髓同時(shí)含有髓系和淋系兩類白血病細(xì)胞，是一種少見(jiàn)類型的急性白血病(AL)。人abl 基因位于9 號(hào)染色體長(zhǎng)臂，bcr 基因位于22 號(hào)染色體長(zhǎng)臂。bcr基因斷裂點(diǎn)集中在三個(gè)區(qū)域:主要(major bcr，M-bcr)、次要(minor bcr，m-bcr)和μ (μ-bcr)區(qū)域有6 種BCR—ABL融合轉(zhuǎn)錄方式，分別轉(zhuǎn)譯蛋白p210、p190、p230，形成的BCR/ABL 融合基因由于大小不同以及轉(zhuǎn)化活性不同，臨床及血液學(xué)表現(xiàn)也不同，其中慢性粒細(xì)胞白血病(CML)最常見(jiàn)的是p210型，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)最常見(jiàn)p190型和p210型，p230型極其罕見(jiàn)，此病例是兩個(gè)極少見(jiàn)類型的結(jié)合，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，33歲，因“乏力2周，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高1 d”于2018 年9 月24 日入院，現(xiàn)病史：患者兩周前出現(xiàn)乏力，無(wú)頭昏及發(fā)熱，無(wú)咽痛流涕，無(wú)腹瀉，于威海某醫(yī)院就診行血常規(guī)檢查示白細(xì)胞(WBC)88.82×109/L，幼稚細(xì)胞95%，為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。體格檢查：輕度貧血貌，淺表淋巴結(jié)不大，胸骨無(wú)壓痛；輔助檢查：血片，原始粒細(xì)胞占96%，WBC為109.24×109/L。C-反應(yīng)蛋白(CRP)88.9 mg/L。乳酸脫氫酶(LDH)816 U/L，α-羥丁酸脫氫酶(a-HBD)736 U/L，鐵蛋白(Fer)430.8 ng/mL；骨髓細(xì)胞學(xué)：原始粒細(xì)胞占68.5%；肺CT：左肺下葉團(tuán)片灶，感染或白血病漫潤(rùn)可能，雙肺微結(jié)節(jié)，定期復(fù)查；B 超：淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯腫大，脾大；基因：基因篩查BCR-ABL 融合基因陽(yáng)性；CEBPa-TAD 及CEBPa-(bZIP)陰性。免疫分型：異常細(xì)胞群約占64.08%，表達(dá)CD34、CD117、HLA-DR、CD123；弱表達(dá)CD9、CD13，符合AML 表型(AML-M0 可行性大)。另見(jiàn)一群B 淋巴細(xì)胞，占2.88%，表達(dá)CD19、TDT、CD34、CD10，不表達(dá)CD38，雖然CD45/SSC 處于B 祖區(qū)域，但表型特點(diǎn)與B 祖細(xì)胞不符，考慮為異常B 淋巴細(xì)胞可能性大，不除外MPAL(M-B)。染色體：46,XY,t(9;22)(q34;q11.2)[18]/46,XY[2]。二代測(cè)序結(jié)果：ABL 激酶未測(cè)出突變，IDH1 突變率48.3%，RUNX1 突變率為37.2%。p190 及p210 陰性。p230 定量71.55%，血片、骨髓片檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 血片（10×100）

圖2 骨髓片（10×100）

2 討論

MPAL分兩種類型：①雙表型(biphenotypic)：一群白血病細(xì)胞同時(shí)表達(dá)兩個(gè)(少見(jiàn)時(shí)可有三個(gè))系別標(biāo)志(B、T 和/或髓系)；②雙系列(bilineage)：兩群(少見(jiàn)時(shí)可有三群)白血病細(xì)胞分別表達(dá)不同系別標(biāo)志。據(jù)統(tǒng)計(jì)美國(guó)每年確診3 500 例兒童急性白血病患者，其中MPAL 占3%；在成人中也有發(fā)生，髓系/B 淋和髓系/T淋是最常見(jiàn)的類型，分別占47%～72%、24%，有髓外浸潤(rùn)發(fā)生率高、易復(fù)發(fā)、療效差、生存期短等特征[1]。人abl基因位于9號(hào)染色體長(zhǎng)臂，有1b、1a和2～11共12個(gè)外顯子。轉(zhuǎn)錄始自1b 或1a 形成的兩種mRNA 長(zhǎng)度分別為7 kb 和6 kb，合成的兩種蛋白質(zhì)分子量均約為145，前者定位于細(xì)胞膜，而后者主要在細(xì)胞核內(nèi)。bcr 基因斷裂點(diǎn)集中在三個(gè)區(qū)域：主要(major bcr，M-bcr)、次要(minor bcr，m-bcr)和μ(μ-bcr)區(qū)域。六種BCR-ABL 融合轉(zhuǎn)錄方式：與M-bcr 相應(yīng)的有b2a2、b3a2、b3a3、b2a3，其編碼蛋白為p210；與m-bct 相應(yīng)的有ela2，其編碼蛋白為pl90；與μ-bcr 相應(yīng)的有e19a2，其編碼蛋白為p230。典型的慢?；颊叨紩?huì)伴有t(9；22)(q34；q11.2)和/或BCR-ABL 融合基因，其中：＞90%患者的BCR 區(qū)的斷裂點(diǎn)發(fā)生在外顯子12-16 的主斷裂區(qū)(M-BCR，既往稱為b1～b5區(qū))，產(chǎn)生的融合基因蛋白為p210.罕見(jiàn)BCR 斷裂點(diǎn)發(fā)生在外顯子17～20 的m區(qū)(m-BCR,既往稱為c1～c5 區(qū))，產(chǎn)生p230 的融合蛋白。此型的臨床表現(xiàn)與慢性中性粒細(xì)胞白血病(CNL)相同。少見(jiàn)患者的BCR 斷裂點(diǎn)發(fā)生在外顯子1-2 的次斷裂區(qū)(m-BCR)，產(chǎn)生融合蛋白p190，此型患者主要特征是血白細(xì)胞明顯升高。

MPAL 的治療復(fù)雜表現(xiàn)為ALL 和急性髓性白血病(AML)的兩種特征。而確定療法的生物標(biāo)志物也隨著時(shí)間的推移或治療而改化，甚至?xí)⒃\斷從MPAL變?yōu)锳ML，或?qū)ML 變?yōu)镸PAL[2]。伴t(9；22)(q34；q11)/BCR-ABL 的MPAL 是極為罕見(jiàn)的伴有特殊重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的MPAL 被列為獨(dú)立亞型(Ph+MPAL)，在AL 中不到1%，較其他MPAL預(yù)后差尤其成人患者預(yù)后更差[3]。有些CML 患者可發(fā)生甚至呈現(xiàn)符合MPAL標(biāo)準(zhǔn)的混合性原始細(xì)胞期，但已知的CML患者不應(yīng)斷為MPAL，而是CML 急變。由于伴有BCR/ABL1 融合基因的白血病除了CML-BP 外，還包括AML 伴BCR/ABL1、ALL 伴t(9；22)(q34.1；q11.2)；BCR/ABL1、MPAL 伴t(9；22) (q34.1；q11.2)；BCR/ABL1.MPAL 伴t(9；22)(q34.1；q11.2)；BCR/ABL1 在成人患者的預(yù)后是較其他MPAL亞型較差的一類[3]。

據(jù)報(bào)道，BCR/ABLP230陽(yáng)性患者的骨髓象符合經(jīng)典CML表現(xiàn)，外周血液學(xué)特點(diǎn)更符合慢性中性粒細(xì)胞白血病(CNL)特點(diǎn)，此種血象與骨髓象表現(xiàn)不同步現(xiàn)象文獻(xiàn)報(bào)道中歸屬不一[4]，Ph+MPAL的融合基因表達(dá)呈現(xiàn)多樣性，可為CML 常見(jiàn)的p210 型，也可為ALL 常見(jiàn)的p190和p210，以及極其罕見(jiàn)的p230[5-6]。國(guó)外報(bào)道兒童MPAL采用ALL樣方案效果好，但成人長(zhǎng)期生存率低。TKI藥物的出現(xiàn)顯著改善了Ph+ALL的預(yù)后[7]。但對(duì)Ph+MPAL而言，TK1s制劑經(jīng)驗(yàn)不足，化療聯(lián)合格列衛(wèi)可提高CR率，復(fù)發(fā)仍是Ph+MPAL死亡的主因。在CR后盡早實(shí)施allo-HSCT可能延長(zhǎng)生存期。HEESCH等[8]在對(duì)AUL/BAL 的分析中指出移植組5 年OS 率為70%，化療組為19%(P=0.005)，提示移植獲得較好的預(yù)后。

BCR/ABLp230是罕見(jiàn)的分子亞型，具獨(dú)特的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征。本例患者外周血和骨髓都有大量原始細(xì)胞且CD34 呈現(xiàn)高表達(dá)，提示疾病起源早。由于CML 是干細(xì)胞疾病，CML 急變的患者除了原始細(xì)胞外，骨髓粒、紅、巨、淋系細(xì)胞也同樣具有BCR/ABL1基因陽(yáng)性。而MPAL 伴BCR/ABL1 中BCR/ABL1 融合基因只能在原始白血病細(xì)胞群檢測(cè)到，而其他細(xì)胞為陰性，這就是CML 急變的患者和MPAL 伴BCR/ABL1中BCR/ABL1融合基因患者重大的不同。

細(xì)胞形態(tài)學(xué)(M)為主導(dǎo)，免疫學(xué)(I)細(xì)胞遺傳學(xué)(C)和分子生物學(xué)(M)為補(bǔ)充，結(jié)合臨床綜合考慮此病為BCR/ABL(p230)陽(yáng)性MPAL。該病例最重要的是要與慢粒急變相鑒別，這是最容易出錯(cuò)的地方。診斷不正確會(huì)影響后續(xù)治療的一系列措施。細(xì)胞形態(tài)學(xué)有方便、快速、經(jīng)濟(jì)和直觀等優(yōu)勢(shì)，但是也有不足，細(xì)胞形態(tài)學(xué)借助新技術(shù)和新方法提高了認(rèn)識(shí)，積累了經(jīng)驗(yàn)，使原先僅憑細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷漏診甚至誤診的病例越來(lái)越少。MICM補(bǔ)充使得檢驗(yàn)的準(zhǔn)確率越來(lái)越高。細(xì)胞形態(tài)為主導(dǎo)，免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)補(bǔ)充使得檢驗(yàn)的準(zhǔn)確率越來(lái)越高，因此由形態(tài)入手借助新技術(shù)認(rèn)清細(xì)胞本質(zhì)，用MIGM的綜合診斷與臨床結(jié)合，還原疾病真實(shí)面目。為臨床患者診療及預(yù)后提供最大幫助是檢驗(yàn)醫(yī)師最重要的責(zé)任。