真菌感染致移植腎動脈破裂一例并文獻復習

徐鴻，趙法亮，梁天才，李浩，杜江，譚州科，胡婷婷，趙靜，李玉，杜洋，付梓峰，陳安健，顏曉勇，梁國標

遵義醫科大學附屬醫院泌尿外科1、腎內科2，貴州 遵義 563000

腎移植術后移植腎動脈破裂，臨床上較少見，是腎移植術后相關并發癥中較為嚴重的一種，多發生于腎移植術后1～3周內[1-2]。腎移植后血管并發癥占所有并發癥的5%～10%，而移植腎動脈破裂約占2.1%[3]。腎移植術后導致移植腎動脈破裂的原因很多，感染是其主要原因，包括細菌、真菌及其他致病微生物的感染，由侵襲性真菌感染導致的術后移植腎動脈破裂約占1.4%[3-5]。侵襲性真菌感染早期診斷較為困難，容易延誤診治，且該病危害較大，故提高臨床醫師對該并發癥的認識，對防止移植腎的丟失及挽救患者生命具有重要意義。我院2018年6月收治1例腎移植術后24 d因近平滑假絲酵母菌感染致移植腎動脈破裂患者，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 供者資料 男性，41歲，因“頭疼、意識障礙”入院。入院前無外傷史，為自發性腦出血，診斷為“急性小腦幕切跡疝(晚期)”。根據“腦死亡判定標準(成人)”和“腦死亡判定技術規范”確診為腦死亡，在完成國際標準無償器官捐獻知情同意程序后施行供腎獲取。術前查血清肌酐82 μmol/L，血/尿培養及真菌D-聚糖檢查陰性，相關傳染性疾病檢查陰性。

1.2 受者資料 男性，38歲，因“慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)”入院。患者為首次腎移植，供受者血型相同，術前配型示群體反應性抗體(PRA)陰性，淋巴細胞毒試驗(CDC)＜10%。術前肌酐：1 494 μmol/L，胸部CT 和心電圖未見明顯異常。術前抗人類胸腺球蛋白(ATG)50 mg誘導治療，入院后第2天于我院順利行同種異體腎移植術。圍手術期常規免疫抑制方案為：術中和術后3 d 甲潑尼龍500 mg 沖擊治療，之后改為潑尼松片50 mg 口服(每日遞減5 mg，至10 mg/d 維持)。術后3 d 開始口服他克莫司+嗎替麥考分酯分散片+潑尼松三聯抗排斥治療，根據藥物濃度調整他克莫司劑量。術后除常規抗感染治療外，另予米卡芬凈鈉50 mg 持續使用12 d 預防真菌感染。術后第12 天查肌酐176 μmol/L，術區引流液一般細菌培養提示少量絲狀真菌生長，調整米卡芬凈鈉為100 mg 持續2周。術后第17 天，血真菌(1-3)B-D-葡聚糖檢測示可疑陽性，術區引流液菌培養+藥敏提示：屎腸球菌，根據藥敏結果調整抗生素為美羅培南，同時加用替加環素抗感染治療，并繼續予米卡芬凈鈉抗真菌治療。此時患者肌酐升高為350 μmol/L，尿量2 150 mL，移植腎彩色多普勒超聲檢查示：包膜下未見積液，移植腎動脈吻合口通暢，腎主動脈阻力指數(RI)0.72。考慮為術后急性排斥反應引起，予甲強龍500 mg沖擊抗排斥治療持續3天后肌酐降至235 μmol/L。

術后第24 天，患者突發術區脹痛、壓痛明顯，伴氣促、心悸，面色蒼白、神志尚清楚、血壓下降，四肢末梢冰冷，切口處見大量滲血，血肌酐急劇升高達604 μmol/L，術區引流液菌培養結果示絲狀真菌生長。在輸血抗休克的同時緊急行移植腎彩色多普勒超聲檢查提示：移植腎邊界欠清，形態欠佳，腎上極下方見范圍約49 mm×39 mm低回聲區，內未見明顯血流信號，考慮移植腎破裂可能。遂急診行移植腎探查術。術中見：切口見大量血液溢出，迅速游離移植腎，發現移植腎呈褐色腫大明顯，多處腎實質破潰感染但無出血，髂內動脈與腎動脈吻合口處破裂出血，即刻鉗夾吻合口近端髂內動脈切除移植腎。術畢，將移植腎送病理檢查。術后予美羅培南+萬古霉素二聯抗感染、米卡芬凈鈉100 mg 抗真菌治療。行血細菌培養+藥敏提示為近平滑假絲酵母菌，痰液真菌涂片檢測為大量真菌孢子，治療上抗生素及抗真菌藥物已覆蓋。但在術后第4 天，術區引流管短時間內引流出血性液體1 500 mL，再次手術探查術區未見明顯出血點，考慮為陳舊性出血引起。因患者病情危重轉入ICU 進一步治療，患者于ICU 治療期間出現真菌性敗血癥，因經濟原因放棄治療并出院。

1.3 術后病理 移植腎臟130 mm×80 mm×60 mm，表面包膜欠完整，肌壁見膿性物附著，切面灰白灰紅，局部見壞死，皮髓質欠清，送檢(移植)腎及輸尿管真菌感染伴急性化膿性炎。HE染色見圖1，特殊染色示：PAS(+)(圖2)；六胺銀(+)(圖3)。

圖1 腎組織HE染色(×400)，可見空泡狀的孢子和絲狀的菌絲

圖2 腎組織六胺銀染色(×400)，可見孢子被染成黑色

圖3 腎組織PAS染色(×400)，可見空泡狀的孢子和絲狀菌絲

2 討論

移植腎動脈破裂是腎移植術后嚴重的血管并發癥,雖然在臨床較少發生，但起病急、癥狀重且病情進展迅速，如果未能及時診治，移植腎丟失率高，甚至危及患者生命[6-7]。

臨床上導致移植腎血管破裂原因較多，其中較常見原因有：(1)由真菌或細菌感染侵襲移植腎動脈引起血管破裂出血，其感染源可能來源于供者本身及供腎的獲取、保存、修腎和植入過程[8-9]，也可能來源于受者；(2)外科操作因素，包括取腎、修腎及吻合過程中損傷血管內膜及吻合技術不過關等，除了導致吻合口動脈破裂外，還可以形成假性動脈瘤，進而導致腎動脈破裂[8]；(3)腎移植術后急、慢性排斥反應的發生會增加真菌感染風險，進而導致移植腎動脈破裂出血[2]；(4)移植腎動脈粥樣硬化及高血壓等因素。感染是引起腎移植后腎動脈破裂出血的主要原因，而較早報道的侵襲性真菌感染占45%，目前的報道其發病率已較前明顯下降，最低為1.5%[10]。但其病死率較高，腎移植術后并發真菌感染的病死率可高達40%～100%[11]。近年來由于免疫抑制劑、廣譜抗生素、細胞毒藥物的廣泛使用，器官移植術、導管技術、靜脈高營養技術的開展，使深部真菌感染率呈上升趨勢，真菌感染已經成為這類疾病患者致死的主要原因[12-13]。

真菌屬于嗜血管性微生物，具有較強的嗜血管性，對血管損害極大。嗜血管性微生物感染導致腎移植術后移植腎動脈破裂在臨床較為少見，國內外僅見個案報道，其中常見的致病微生物主要為毛霉菌、曲霉菌、白色念珠菌等真菌，其次為某些需氧的革蘭氏陽性和陰性菌、厭氧菌等細菌[9,12,14-18]。假絲酵母菌又稱念珠菌，屬革蘭染色陽性的真菌，目前已發現200多種分支，其中以白色念珠菌感染為主(又稱白假絲酵母菌)，近平滑假絲酵母菌屬于致病性假絲酵母菌屬的一個分支，在深部真菌感染中并不常見,其檢出率約占3.8%[19]。國內目前尚無在真菌感染致移植腎動脈破裂的病例中培養出近平滑假絲酵母菌的報道，國外雖然有報道在真菌感染的移植腎中分離出近平滑假絲酵母菌[20-21]，但尚無引起移植腎動脈破裂的報道。

結合本例患者，為了減少腎移植術后真菌感染，應做好以下幾個方面：(1)做好供者來源性感染的評估，據相關統計，實體器官移植供者來源性感染約占0.2%～1.7%[22-23]。應增加對供體潛在感染的檢測，包括普通細菌和真菌的檢測，并對供腎灌注液進行相關培養，盡可能除外供體來源的感染因素。研究證實供者器官保存液的致病菌與受者手術區分離的致病菌有著接近的遺傳關系，認為器官的真菌感染最可能發生在器官獲取時，并推測大部分器官污染是供者腹腔感染的后果，隨后再導致器官保存液的污染[24]；(2)針對移植術后治療，應早期使用抗真菌藥物降低侵襲性真菌感染率，避免長時間使用廣譜抗生素，造成體內菌群失調進而增加真菌感染風險[25-26]；(3)嚴格進行相關無菌操作，避免外源性因素感染；(4)根據患者具體情況，酌情調整抗排斥藥物劑量，避免過度免疫抑制進而增加真菌感染風險等。

移植腎動脈破裂屬于急癥，破裂前無特殊臨床表現。移植腎動脈吻合口破裂常表現為突發的移植術區的脹痛、壓痛明顯，伴氣促、心悸等，可根據失血量大小表現為神志模糊或神志尚清，或者血壓進行性下降，四肢末梢冰冷，切口處見大量滲血等。患者查體一般可見面色蒼白，精神差等。輔助檢查時移植腎彩色多普勒超聲(彩超)檢查常提示移植腎周血腫。當臨床上患者出現上述癥狀時，再結合相關輔助檢查，首先應考慮為移植腎破裂或移植腎動脈破裂出血引起，應積極手術探查，及時挽救移植腎。若術中發現移植腎無功能及感染較重者，需將移植腎切除。

總之，腎移植術后移植腎動脈破裂出血的早期診斷及治療極為關鍵，一經發現，應急診手術探查，這對防止移植腎丟失及挽救患者生命至關重要。