后外側入路接骨板聯合微創MIPPO治療脛腓骨遠端骨折臨床觀察

王波，王斌

1.陜西省友誼醫院骨科，陜西 西安 710000；2.西電集團醫院骨科，陜西 西安 710000

脛腓骨骨折占全身骨折的13.7%，脛腓骨中下段、遠端骨折多不穩定，因此常需手術治療，但脛腓骨遠端解剖學位置較為特殊，軟組織覆蓋少，該部位手術后極易出現愈合延遲、骨不連等并發癥，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。目前臨床常采用傳統切開復位內固定術進行治療，但該治療方案對軟組織分離較多，對骨折端血運有較大影響，術后易發生骨折愈合延遲、感染等風險[3]。微創經皮內固定術(MIPPO)是一種微創治療方法，克服了既往開放手術方式過多破壞血運的缺點，可為骨折愈合提供良好的條件[4-5]。目前MIPPO已被廣泛用于治療脛骨遠端骨折，但其與傳統切開復位內固定術在遠期療效及并發癥的影響仍有待更大樣本的驗證。本研究回顧性分析我院行后外側入路聯合MIPPO 治療的脛腓骨遠端骨折患者的臨床資料，比較其與傳統切開復位內固定的效果和安全性差異，為臨床術式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月至2018年12月陜西省友誼醫院收治且符合以下納入和排除標準的109 例脛腓骨遠端骨折患者作為研究對象。納入標準：年齡18～65 歲；骨折AO 分型類型為A 型骨折；新鮮骨折；軟組織損傷為IO 1 級或IO 2 級。排除標準：近期存在其他外傷者；伴有畸形、功能障礙者；陳舊骨折；有心、肝、腎等重要器官器質性病變及內分泌系統等原發性疾病者；存在精神系統疾病者。109 例患者中行傳統切開復位內固定治療者55 例，納入常規組，行后外側入路鎖定加壓接骨板聯合MIPPO 治療者54例，納入觀察組。兩組患者的性別、年齡、致傷原因、骨折至入院時間、骨折分型等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別常規組觀察組t/χ2/Z值P值例數55 54男性25(45.45)28(51.85)0.446 0.504年齡(歲)43.24±8.11 44.02±7.23 0.530 0.597入院時間(h)5.22±1.02 4.98±0.90 1.302 0.196交通傷25(45.45)27(50.00)跌落傷22(40.00)20(37.04)其他8(14.55)7(12.96)0.230 0.892 A1 22(40.00)20(37.04)A2 24(43.64)22(40.74)A3 9(16.36)12(22.22)0.342 0.561致傷原因 骨折分型

1.2 治療方法 患者入院后均進行骨牽引，糾正踝關節脫位，酌情進行包扎、消腫處理。

1.2.1 常規組 于脛骨前外側作手術切口，暴露骨折端，作切口時盡量避免損傷趾長伸肌、脛骨前肌及腓淺神經，采用點狀復位鉗進行骨折端復位，盡量恢復脛骨長度，取螺釘固定骨折塊；伴有大量骨缺損的患者可采用人工骨、自體骨、異體骨移植；選取合適長度的鋼板固定于脛骨外側，透視檢查復位情況及鋼板放置情況，滿意后縫合傷口。

1.2.2 觀察組 常規麻醉，于腓骨下端作后外側切口，避免損傷神經及靜脈，對腓骨進行解剖復位，盡量恢復腓骨有效長度，采用鎖定加壓接骨板固定。在C臂機下進行脛骨骨折復位，采用點狀復位鉗、手法復位方式或克氏針等方式進行復位。于脛骨遠端做長度2～3 cm 的縱向切口，充分暴露股骨干骺端背側，注意進行足背動脈及神經的保護，由切口向近端置入遠端鎖定鋼板，鋼板放置后采用克氏針臨時固定，觀察復位效果；明確復位滿意后行鋼板遠端、近端的鎖定，再次檢查復位及內固定位置，滿意后鎖定螺釘，拔除克氏針。

1.3 觀察指標與評價方法 收集兩組患者的手術時間、術后出血量、住院時間等圍手術期指標；于術后采用X線隨訪骨折愈合情況，骨折愈合標準為局部無壓痛、叩擊痛及反?；顒?，骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線。于術后12個月時進行踝關節功能情況的評價，其中踝關節功能評分采用Johner-Wruhs評分[6]，該標準評分分為優、良、可、差4個等級，優，患者術后踝關節功能恢復，無明顯畸形或疼痛，脛骨縮短5 mm以內；良，術后關節功能基本恢復，有輕度畸形或疼痛，脛骨縮短10 mm范圍內；可，關節仍有明顯疼痛，脛骨伴有畸形但不足20°，脛骨縮短20 mm 以內；差，關節伴有明顯疼痛，脛骨畸形角度大于20°，脛骨縮短20 mm 以上。統計兩組患者術后并發癥發生情況，包括組織局部壞死、切口開裂、內固定外露、骨髓炎、筋膜間隔綜合征等。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計軟件進行數據統計學分析，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍手術期指標比較 觀察組患者的手術時間短于常規組，出血量、住院時間明顯低于常規組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術后骨折愈合情況比較 兩組患者均進行隨訪，隨訪期間行X 線片檢查，常規組及觀察組患者骨折愈合時間分別為(13.23±3.45)周、(10.03±2.56)周，觀察組骨折愈合時間明顯快于常規組，差異具有統計學意義(P＜0.05)。部分病例影像學檢查結果見圖1。

表2 兩組患者的圍手術期指標比較(±s)

表2 兩組患者的圍手術期指標比較(±s)

組別常規組觀察組t值P值例數55 54手術時間(min)87.23±10.34 82.34±9.80 2.533 0.013出血量(mL)219.23±45.89 66.09±10.23 23.944 0.001住院時間(d)19.89±5.23 12.22±2.89 9.452 0.001

圖1 觀察組患者手術前后正側位X線片

2.3 兩組患者的遠期功能恢復情況比較 術后12 個月時，兩組患者的關節優良率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，但觀察組患者的關節功能評級明顯優于常規組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者的并發癥比較 常規組和觀察組患者術后總體并發癥發生率分別為12.73%、3.70%，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表3 兩組患者的遠期功能恢復情況比較(±s)

表3 兩組患者的遠期功能恢復情況比較(±s)

組別常規組觀察組χ2/Z值P值例數55 54優22(40.00)31(57.41)良26(47.27)21(38.89)可7(12.73)2(3.70)差0(0)0(0)優良率48(87.27)52(96.30)1.859 0.173 4.287 0.039

表4 兩組患者的并發癥比較[例(%)]

3 討論

脛腓骨骨折解剖學結構較為特殊，小腿徑前外側軟組織是一個相對缺血區域，傳統廣泛軟組織剝離會導致出血增加，骨折微環境被破壞，導致骨折愈合延遲。MIPPO是遵循微創原則發展起來的內固定技術，該技術強調在保證骨折部位生物學完整性的情況下縮小切口，減少手術創傷，加速術后的康復[7]，對于脛腓骨骨折來說，MIPPO技術可較好地避免對組織的損傷[8-9]。鎖定加壓鋼板是在BO理論發展起來的新型內固定物，其結構的獨特處在于具有鎖定螺釘孔，加壓鋼板與螺釘的鎖定可保證內固定具有更強的穩定性，避免絕對固定對骨膜的壓迫從而影響骨折愈合，鎖定加壓鋼板是MIPPO 技術治療脛腓骨骨折的理想材料[10-12]。本研究比較了鎖定加壓鋼板MIPPO 技術與常規切開復位內固定治療脛腓骨遠端骨折的效果，結果顯示采用鎖定加壓鋼板MIPPO 技術進行治療的患者術中出血量較少，住院時間較短，提示該術式對脛腓骨骨折患者手術創傷更小，更有利于術后的早期恢復。目前認為骨折斷端的愈合主要與骨折部位的血運情況密切相關，從解剖學上來說，脛腓骨骨折血運主要來源于髓內血管供應，另一部分則來自于軟組織，遠端骨折本身髓內血管遭到破壞，若同時出現軟組織損傷嚴重，術后恢復及骨折愈合勢必減慢，甚至出現骨不連等嚴重并發癥[1，13]。本研究中采用鎖定加壓鋼板聯合MIPPO 手術的患者術后骨折愈合時間較常規切開復位內固定手術短，提示該微創術式可能可減少脛腓骨遠端骨折患者血運破壞，加速術后骨折的愈合。分析后外側入路鎖定加壓鋼板聯合MIPPO 手術在促進術后骨折愈合、恢復方面的優勢，除MIPPO對軟組織損傷較小外，本研究中經后外側入路可保護前方腓淺神經，保證其神經支配，減少組織、神經損傷引起的恢復不良。

骨折手術后遠期并發癥是決定手術療效的重要方面，本研究中觀察組患者主要并發癥為愈合延遲及切口感染，未見內固定外露、骨髓炎等嚴重并發癥，而常規切開復位內固定手術除有愈合延遲及切口感染外，分別有1 例患者出現骨髓炎、內固定失敗、筋膜間隔綜合征，提示后外側入路鎖定加壓鋼板聯合MIPPO手術相對較為安全。現有研究認為，軟組織壞死、筋膜間隔綜合征等并發癥的發生與軟組織損傷相關[14]，結合前文研究結果，本研究中觀察組并發癥發生較少或許與該術式對軟組織損傷較小相關。盡管鎖定加壓鋼板聯合MIPPO 術式對于降低脛腓骨遠端骨折軟組織破壞具有一定優勢，但在臨床應用過程中仍需注意其應用的適應證，比如MIPPO術式不適用于關節面骨折的患者。

綜上所述，相比于傳統切開復位內固定術，經后外側入路加壓鋼板聯合MIPPO手術治療創傷較小，對血運損傷較小，術后骨折愈合時間較短，并發癥較少。