腹腔鏡與開腹胃癌根治術對患者術后免疫功能的影響

鞏玉亮，任博博

商洛市中心醫院胃腸外科，陜西 商洛 726000

胃癌的發病率及其對人民健康的影響目前越來越受到臨床重視，其死亡率在惡性腫瘤致死原因中居于第3 位，因此胃癌對人們生命安全造成了嚴重的威脅[1-2]。胃癌早期發現、早期治療可取得較好的療效，但是患者早期常常缺乏明顯的癥狀，且在我國多數患者又受到經濟發展及不同的就醫條件限制，患者在確診時往往處于進展期。目前手術是治療胃癌的主動方案，不僅對于早期胃癌患者還是處于進展期的患者均是如此。胃癌作為惡性腫瘤可使機體產生巨大的消耗，本身免疫功能就出現明顯的下降，而進一步的手術、麻醉造成的應激反應則進一步加劇患者的免疫功能抑制，從而增加了一系列并發癥的發生率，如術后感染等[3]。腹腔鏡根治術相對于開腹手術具有微創的優勢，但是相關研究多集中于臨床療效方面[4]，關注兩種手術方案免疫功能影響的研究尚不多見。本研究旨在探討腹腔鏡與開腹胃癌根治術對患者術后免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年8 月至2019年8月期間在商洛市中心醫院胃腸外科接受根治術治療的96例進展期胃癌患者的臨床資料，根據手術方式進行分組，其中50例接受腹腔鏡胃癌根治術治療者納入觀察組，余46例接受開腹胃癌根治術治療者納入對照組。納入標準：①年齡＞18歲；②術前均經過胃鏡病理學檢查確診，且經過超聲、X線等檢查排除癌癥的遠處轉移者。排除標準：①患者以前存在腹部手術治療史、術前應用放化療及免疫調節劑治療者；②術前合并其他惡性腫瘤者；③腹腔鏡手術中轉開腹手術者；④術中發現腹腔內存在腫瘤種植或廣泛的腫瘤轉移者。兩組患者的臨床資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(例)

1.2 手術方法 對照組患者接受開腹胃癌根治術治療。方法：患者取平臥位，氣管插管全麻，在腹部做常規的繞臍切口，觀察腫瘤部位、是否出現轉移并確定漿膜侵犯情況。根據腫瘤情況選擇遠端或近端胃切除術、全胃切除術，淋巴結的清掃參照《胃癌淋巴結分組分站》相關標準進行。觀察組患者在腹腔鏡下進行胃癌根治術。方法：體位、麻醉與對照組相同；在臍下緣做一切口，經該切口置入氣腹針，使人工CO2氣腹得以建立，壓力控制范圍在10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分別在鎖骨中線-左臍上2 cm交叉處、鎖骨中線-右臍上2 cm 以及腋前線-肋緣下交叉處置入Trocar 作為主操作孔、輔助操作孔，胃癌根治術的手術順序、范圍和淋巴結清掃方案與對照組患者相同。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期臨床指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃情況，以及術后排氣時間、術后住院時間、術后并發癥發生率。術后并發癥包括感染發生率(肺部、尿路及腹腔等)，以及腸梗阻、吻合口瘺等。

1.3.2 血T淋巴細胞亞群指標 兩組患者均于術前1 d，術后1 d、7 d 及14 d 抽取外周靜脈血，對血清T淋巴細胞(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)采用流式細胞計數儀進行測定。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的圍手術期臨床指標比較 兩組患者的手術時間及淋巴結清掃數目比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者術中出血量明顯少于對照組，術后排氣時間及術后住院時間較對照組更短，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的圍手術期臨床指標比較(±s)

表2 兩組患者的圍手術期臨床指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數50 46手術時間(min)184.16±36.38 175.42±41.43 1.131＞0.05術中出血量(mL)104.44±26.48 165.23±37.35 9.401＜0.05淋巴結清掃數目27.22±3.74 26.12±4.21 1.089＞0.05術后排氣時間(h)20.12±3.72 26.24±4.29 7.501＜0.05術后住院天數(d)11.47±2.34 14.84±3.18 5.946＜0.05

2.2 兩組患者圍手術期細胞免疫功能指標比較 術前1 d，兩組患者間的血清CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后1 d，兩組患者的外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+與術前比較均明顯降低，對照組降低更加明顯，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后7 d，與術前比較，對照組患者的血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+仍明顯低于術前，差異有統計學意義(P＜0.05)，而觀察組患者的血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但是觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后14 d，兩組患者的血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平不論是與其術前比較，還是兩組間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍手術期細胞免疫功能指標比較(±s)

表3 兩組患者圍手術期細胞免疫功能指標比較(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與對照組比較，bP＜0.05。

項目CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值術前59.78±5.59 58.64±6.13 0.953＞0.05 38.24±4.18 38.16±4.43 0.728＞0.05 28.52±2.78 28.43±3.53 0.671＞0.05 1.45±0.22 1.47±0.25 0.417＞0.05術后1 d 54.42±4.43ab 49.36±4.32a 6.060＜0.05 34.84±3.04ab 31.13±2.15a 6.849＜0.05 27.37±3.09 26.97±3.22 1.173＞0.05 1.33±0.15ab 1.20±0.16a 4.109＜0.05術后7 d 58.89±6.07b 53.74±5.14a 4.594＜0.05 37.82±3.25b 34.23±2.26a 6.232＜0.05 27.74±3.36 28.45±3.13 1.062＞0.05 1.43±0.23b 1.27±0.24a 3.335＜0.05術后14 d 58.15±6.33 57.88±5.21 0.227＞0.05 37.99±4.13 37.64±4.25 0.349＞0.05 28.46±2.46 27.53±2.74 0.756＞0.05 1.43±0.35 1.39±0.32 0.583＞0.05

2.3 兩組患者術后并發癥比較 本研究無病例死亡，其中觀察組患者術后發生感染(肺部)、吻合口瘺的并發癥分別為2例、1例，發生率為6.00%，對照組患者術后發生感染4 例(肺部、腹腔分別為3 例、1 例)，吻合口瘺與腸梗阻各2 例，并發癥發生率為17.39%，觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=3.964，P＜0.05)。

3 討論

胃癌致病危險因素較多，常見的危險因素包括飲食、遺傳、地區分布、精神應激等等，其治療效果與胃癌能否早期診斷及治療手段均存在著密切的相關性[5]。研究表明，如果胃癌可以被早期識別、診斷并接受規范治療，則5 年生存率可以達到90%以上[6]。但是胃癌早期常常無明顯的臨床癥狀，因而無法得以及時發現，多數患者癥狀明顯被發現時已經處于進展期而失去了早期治療的機會。胃癌患者胃納下降、腫瘤本身消耗等引起的營養不良可使機體的免疫功能受到抑制，胃癌根治術手術及麻醉等創傷引起的應激反應可以進一步抑制免疫功能[7-8]。機體免疫功能的下降影響較為廣泛，其中重要一點就是降低清除腫瘤細胞的能力，甚至加劇術后腫瘤的復發，進而使腫瘤出現擴散，術后感染等并發癥的發生風險也進一步的增加[9]。另有研究指出，手術創傷引起的術后免疫抑制是引發術后感染和腫瘤細胞擴散的重要原因之一[10]。

腹腔鏡胃癌根治術在早期胃癌治療中的遠期生存率與開腹手術具有相近的效果，已經成為早期胃癌治療的標準術式之一[11]。對于進展期胃癌，傳統的開腹手術仍然占據重要地位，也具有一定的優勢，如可以獲得清晰的手術視野、便捷的操作及準確的切除范圍等，且術后復發的風險也較低。不過其不足同樣明顯，比如創傷較大，術中出血量大等等[12-13]。相對于早期胃癌治療中腹腔鏡胃癌根治的成熟應用，其在進展期胃癌的是否也可以取得理想的效果尚沒有完全的定論。本研究對腹腔鏡與開腹胃癌根治術治療進展期胃癌的圍手術期指標進行了對比，結果表明兩組患者手術時間差異無統計學意義，且術中淋巴結清掃數目也相近，說明腹腔鏡胃癌根治術只要經過一定的學習及經驗積累，其手術時間并不長于開腹手術，且一樣有效的對淋巴結進行清掃；術中出血量在觀察組更少，且觀察組有更短的術后排氣時間及住院天數、術后并發癥發生率，這也正體現了腹腔鏡手術所有的不可比擬的微創優勢，術后能夠更快的恢復。

T淋巴細胞亞群是介導的細胞免疫反應在腫瘤細胞殺傷、腫瘤生長控制中均起到經典的作用。其中反映總T細胞水平的為CD3+T細胞，CD4+、CD8+T細胞則分別為輔助T淋巴細胞及效應T 淋巴細胞、細胞毒性T 淋巴細胞[14]。CD4+和CD8+之間存在動態平衡，其比值數值降低則表示免疫功能處于抑制、紊亂狀態[15]。本研究對兩組患者圍手術期外周血T淋巴細胞亞群的變化進行了觀察，其中兩組外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+在術后1 d 時與術前相比均有明顯的下降，但是觀察組依然高于對照組，說明患者細胞免疫功能在手術打擊下均會受到影響，但是腹腔鏡手術由于創傷小而使免疫功能受到的影響小；此外，觀察組患者的血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+在術后第7 天，而對照組則在術后14 d才恢復到術前1 d的水平狀態，這也進一步說明了腹腔鏡由于創傷較小其對患者的細胞免疫功能影響也相對更小。

綜上所述，與開腹手術比較，腹腔鏡胃癌根治術治療胃癌具有明顯的微創優勢，可減少術中出血量，細胞免疫功能受到的影響也較小，同時降低了患者手術后一系列并發癥的發生率，患者恢復也相對更快。