不同手術(shù)方法治療甲狀腺癌的療效及其對患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響

王小龍，楊文翠，李航

1.西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院甲乳外科，陜西 西安 710000；2.甘肅省腫瘤醫(yī)院放療科，甘肅 蘭州 710050

甲狀腺結(jié)節(jié)是患者甲狀腺組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)異常造成的組織腫塊，其中甲狀腺癌占比5%左右，是頭頸部最常見惡性腫瘤[1]。近十年時間，甲狀腺癌已成為發(fā)病率增長速度最快腫瘤之一，每年新發(fā)病例在所有惡性腫瘤中約占比5%[2]。甲狀腺癌多見于25～65歲人群中，發(fā)病率隨著年齡增加而升高，女性發(fā)病率高于男性[3]。甲狀腺癌可分為乳頭狀癌、未分化癌、濾泡狀癌及髓樣癌，其中乳頭狀癌發(fā)病率最高，預(yù)后也較好[4]。甲狀腺癌經(jīng)過及時手術(shù)治療后，5 年生存率可超過95%。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，其切口小且術(shù)后恢復(fù)快，通過腔鏡放大作用還可更清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)，利于術(shù)者操作[5]。但2D腔鏡系統(tǒng)缺乏景深感，容易導(dǎo)致視覺誤差，造成淋巴結(jié)清掃不徹底，而3D 腔鏡系統(tǒng)可提供高清立體影像，從而更好顯露甲狀旁腺及喉返神經(jīng)。基于此，筆者采用3D腔鏡、2D腔鏡和開放手術(shù)治療甲狀腺癌，旨在比較三種術(shù)式治療甲狀腺癌的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年5 月至2019 年5 月于西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院就診的甲狀腺癌患者96例，按隨機(jī)數(shù)表法分為3D 腔鏡組、2D 腔鏡組和開放手術(shù)組，每組32例。3D腔鏡組中男性10例，女性22例；年齡28～60歲，平均(41.35±4.14)歲；腫瘤最大徑0.3～2 cm，平均(1.12±0.11) cm。2D 腔鏡組中男性11 例，女性21例；年齡26～61 歲，平均(41.27±4.13)歲；腫瘤最大徑0.2～2 cm，平均(1.08±0.10)cm。開放手術(shù)組中男性9例，女性23 例；年齡29～63 歲，平均(41.52±4.15)歲；腫瘤最大徑0.3～2 cm，平均(1.05±0.10)cm。三組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)病理學(xué)結(jié)果確診為甲狀腺癌患者，分化型甲狀腺癌，腫瘤最大徑小于2 cm；(2)甲狀腺癌家族史或童年有放射線照射史者，術(shù)前細(xì)針穿刺結(jié)果為甲狀腺癌者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)血液系統(tǒng)疾病患者；(2)甲狀腺手術(shù)或頸部手術(shù)史患者；(3)合并頸部轉(zhuǎn)移惡性腫瘤患者；(4)甲狀腺功能亢進(jìn)或橋本氏甲狀腺炎等疾病患者；(5)精神疾病患者；(6)嚴(yán)重心肝腎等臟器并發(fā)癥及功能不全患者；(7)肥胖患者；(8)嚴(yán)重感染患者；(9)妊娠或哺乳期女性；(10)合并胸骨后甲狀腺腫；(11)胸廓畸形等腔鏡手術(shù)禁忌證患者。

1.3 治療方法 2D 腔鏡組、3D 腔鏡組均采用腔鏡手術(shù)方式治療，2D 腔鏡組選擇2D 鏡頭，3D 腔鏡組選擇3D鏡頭，患者全麻后呈仰臥位并墊高肩部，將腔鏡系統(tǒng)顯示器置于頭側(cè)；消毒鋪巾后通過胸乳入路，在乳頭連線中點靠右側(cè)做1 cm左右切口為觀察孔，兩邊乳暈上緣各做1 操作孔；在觀察孔處切開皮膚通過長穿刺針注射腎上腺素生理鹽水，采用分離棒進(jìn)行皮下組織鈍性分離；將穿刺套管置入并充入CO2氣體后置入腔鏡，并在兩側(cè)乳暈置入穿刺套管，左側(cè)置入超聲刀、右側(cè)置入持物鉗，在腔鏡直視下采用超聲刀分離頸闊肌及頸前肌群；超聲刀切開頸白線后經(jīng)皮置入拉鉤，牽拉頸前肌肉并暴露甲狀腺腺體；采用超聲刀沿氣管切開峽部并游離至甲狀腺上極，接著游離至下極，將下極血管切斷后向內(nèi)牽拉腺體并繼續(xù)向上游離上極血管；在甲狀腺下極暴露喉返神經(jīng)，切除包含腫瘤的甲狀腺腺體并分離喉返神經(jīng)，保護(hù)甲狀旁腺，將殘余甲狀腺及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)完整切除。

開放手術(shù)組在頸部做低領(lǐng)氏切口，切口長約6 cm，依次切開皮膚及皮下組織，游離皮瓣至中線并沿頸白線切開至甲狀腺腺體，充分暴露甲狀腺腺體后予以切除，操作步驟同2D、3D腔鏡組。三組患者術(shù)后均隨訪3個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流量、住院時間；②淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)陽性數(shù)；③于手術(shù)前、術(shù)后1 d采集患者空腹靜脈血3 mL，檢測三組患者白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)及白細(xì)胞(WBC)水平；④采用本院自制切口滿意度評分表評價術(shù)后3個月三組患者對切口美容滿意度，該表總分100 分，得分＞80 分為非常滿意，80～60 分為一般滿意，＜60 分為不滿意，滿意率=(非常滿意+一般滿意)/總?cè)藬?shù)×100%，統(tǒng)計三組滿意率；⑤不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，多組計量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 3D腔鏡組患者術(shù)中出血量最小、住院時間最短，開放手術(shù)組手術(shù)時間最短，2D 腔鏡組引流量最多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 三組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與2D腔鏡組比較，aP＜0.05；與開放手術(shù)組比較，bP＜0.05。

組別3D腔鏡組2D腔鏡組開放手術(shù)組F值P值例數(shù)32 32 32手術(shù)時間(min)120.35±12.04ab 146.48±14.65b 100.17±10.02a 3.257＜0.05術(shù)中出血量(mL)41.33±4.13ab 61.57±6.16b 89.02±8.90a 4.508＜0.05引流量(mL)131.48±13.15ab 170.21±17.02b 108.94±10.89a 4.058＜0.05住院時間(d)5.25±0.53ab 5.64±0.56b 6.03±0.60a 3.911＜0.05

2.2 三組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)陽性數(shù)比較 三組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)陽性數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 三組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)陽性數(shù)比較(±s，個)

表2 三組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)及淋巴結(jié)陽性數(shù)比較(±s，個)

組別3D腔鏡組2D腔鏡組開放手術(shù)組F值P值例數(shù)32 32 32淋巴結(jié)清掃數(shù)6.14±0.61 6.47±0.65 6.82±0.68 2.956 0.057淋巴結(jié)陽性數(shù)1.56±0.16 1.80±0.18 1.87±0.19 2.687 0.073

2.3 三組患者手術(shù)前后的IL-6、CRP、WBC水平比較 三組患者術(shù)前的IL-6、CRP、WBC 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；開放手術(shù)組術(shù)后1 d 的IL-6、CRP、WBC水平較2D腔鏡組和3D腔鏡組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 三組患者的切口美容滿意度比較 3D腔鏡組和2D腔鏡組患者的切口美容滿意度明顯高于開放手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.896，P=0.019＜0.05)，見表4。

2.5 三組患者的不良反應(yīng)比較 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.740，P=0.692＞0.05)，見表5。

表3 三組患者手術(shù)前后的IL-6、CRP、WBC水平比較(±s)

表3 三組患者手術(shù)前后的IL-6、CRP、WBC水平比較(±s)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與2D腔鏡組術(shù)后1 d比較，bP＜0.05；與開放手術(shù)組術(shù)后1 d比較，cP＜0.05。

組別3D腔鏡組2D腔鏡組開放手術(shù)組F值P值例數(shù)32 32 32術(shù)前0.20±0.08 0.19±0.06 0.22±0.09 1.238 0.295術(shù)后1 d 2.65±0.27ac 2.77±0.28ac 3.13±0.31ab 4.921＜0.05術(shù)前1.20±0.12 1.18±0.12 1.23±0.12 1.407 0.250術(shù)后1 d 3.44±0.34ac 3.55±0.36ac 4.79±0.48ab 3.264＜0.05術(shù)前5.59±0.56 5.68±0.57 5.53±0.55 0.582 0.561術(shù)后1 d 9.33±0.93ac 9.54±0.95ac 10.17±1.02ab 6.534 0.002 IL-6(pg/mL) CRP(g/mL) WBC(×109/L)

表4 三組患者的切口美容滿意度比較(例)

表5 三組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

目前，尚未明確甲狀腺癌病因，可能與家族史、放射性輻射、碘攝入不足或過量、肥胖等有關(guān)[6]。甲狀腺癌患者通常早期無特殊癥狀，多由于體檢檢出甲狀腺結(jié)節(jié)或觸及包塊就診，晚期可能由于腫瘤壓迫氣管或侵犯神經(jīng)而表現(xiàn)出吞咽困難、聲音嘶啞等[7]。甲狀腺癌治療主要為手術(shù)治療，未分化甲狀腺癌則主要為放射治療，此外還有靶向治療、內(nèi)分泌治療、放射性核素治療等[8]。甲狀腺癌手術(shù)切除范圍有切除腺葉、峽部及全切除，美國甲狀腺協(xié)會指南[9]主張部分切除適用于腫瘤直徑小于1.5 cm且局限一葉者，全切除適用于術(shù)前明確診斷為甲狀腺癌者。

傳統(tǒng)2D 腔鏡手術(shù)通過腹腔鏡系統(tǒng)可提供按比例放大的平面二維清晰圖像，可多角度觀察且手術(shù)創(chuàng)傷小，在臨床應(yīng)用較多，但其缺乏景深感將影響術(shù)者對術(shù)中位置及解剖結(jié)構(gòu)層次的判斷，對術(shù)者而言有一定風(fēng)險。3D 腔鏡鏡頭可通過雙通道鏡片系統(tǒng)收集左右兩束圖像后進(jìn)行處理，視頻信號控制器將信號迅速交替顯示在屏幕上，術(shù)者佩戴偏光眼鏡即可獲得三維圖像[10]。3D 腔鏡在甲狀腺手術(shù)中優(yōu)勢主要在于顯露甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，其具有立體縱深感特點，可幫助術(shù)者辨識解剖位置較深的喉返神經(jīng)，從而給予保護(hù)，減小損傷[11]。3D腔鏡具有更準(zhǔn)確的空間定位，真實還原手術(shù)視野，并提供最大限度深度及立體層次，進(jìn)而降低操作風(fēng)險[12]。

本研究中3D 腔鏡組術(shù)中出血量最小、住院時間最短，開放手術(shù)組手術(shù)時間最短，2D 腔鏡組引流量最多，可能原因為腔鏡手術(shù)操作更為復(fù)雜，延長手術(shù)時間，同時2D腔鏡容易起霧需多次擦拭保證鏡頭清晰，進(jìn)一步增加手術(shù)時間；3D 腔鏡高清放大效果更強，可清楚顯示甲狀腺周圍微小血管，減小術(shù)中出血量；腔鏡手術(shù)皮下分離面更大，故可能引起更多術(shù)后積液，增加術(shù)后術(shù)后引流量；3D 腔鏡對患者創(chuàng)傷更小，利于術(shù)后恢復(fù)。本研究中三種術(shù)式淋巴結(jié)清掃及淋巴結(jié)陽性率無明顯差異，提示三種術(shù)式療效相當(dāng)，與費陽等[13]研究結(jié)果相符。本研究中開放手術(shù)組術(shù)后1 d 的IL-6、CRP、WBC水平更高，可能原因為腔鏡手術(shù)對機(jī)體刺激更小，引起應(yīng)激炎癥反應(yīng)更小，王薇等[14]發(fā)現(xiàn)采用腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌在術(shù)后1 d 時CRP、WBC 水平低于對照組。本研究中，3D 腔鏡組和2D 腔鏡組患者的切口美容滿意度明顯高于開放手術(shù)組，提示行腔鏡手術(shù)的甲狀腺癌患者術(shù)后的美容滿意度更高，與王薇等[15]研究結(jié)論一致。

本研究采用三種術(shù)式治療甲狀腺癌，三種手術(shù)療效相當(dāng)，3D 腔鏡組術(shù)中出血量最小、住院時間最短，2D 腔鏡組引流量最多；開放手術(shù)組手術(shù)時間最短，術(shù)后1 d的IL-6、CRP、WBC水平更高且切口美容滿意度最低。本研究不足之處在于所選病例數(shù)較少，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。