結核病防治從業人員對新的結核病標準相關知識知曉情況調查分析

孟慶琳 李進嵐 林定文 馬永成 侯雙翼 劉年強 周林

結核病是由結核分枝桿菌引起的一種嚴重危害人類健康的以呼吸道傳播為主的傳染病，是目前全球第九大致死性疾病，排名高于艾滋病[1]。中國2018年估算新發結核病患者達86.6萬例，發病率為61/10萬；估算利福平耐藥患者為6.6萬例[2]。在《傳染病網絡直報系統》中，肺結核報告發病率和死亡率位居法定報告甲、乙類傳染病的第二位，結核病防治形勢嚴峻。隨著科學的進步，新的結核病診斷技術不斷出現和應用，原有的診斷標準已經不能適用于當前的結核病防控形勢。2018年5月1日由國家衛生和健康委員會頒布實施了中華人民共和國衛生行業標準《WS 196—2017 肺結核分類》[3]和《WS 288—2017 肺結核診斷》標準[4](以下簡稱“新標準”)。為了解結核病防治(簡稱“結防”)從業人員，即定點醫療機構醫務人員和疾病預防控制(簡稱“疾控”)機構結防人員對“新標準”知識的掌握情況，2019年5—10月中國CDC結核病預防控制中心組織專家對“新標準”知曉情況進行了現場評估。

對象和方法

一、研究對象

按照我國東、中、西部地域分布，選擇了新疆、青海、廣西、貴州、湖北5個評估省(自治區)共計13個結核病定點醫療機構和疾控機構進行評估，其中4個地市級、9個縣區級機構。接受評估人員包括：結核病定點醫療機構的結防醫生、結防相關管理人員(如結核病登記報告等人員)，當地疾控機構的結防人員，共計325名。

二、調查方法

1.調查問卷設計：圍繞2018年5月1日實施的兩個“新標準”主要技術更新，經專家論證、設計知識問卷。問卷包含10個條目的問題，答題方式為多項選擇題。主要內容包括：(1)《WS 196—2017 肺結核分類》標準中對肺結核范疇是如何界定的？(2)《WS 196—2017 肺結核分類》標準按照結核病發病進程把結核病分哪幾類？(3)目前對結核分枝桿菌潛伏感染者常用的檢查方法有哪些？(4)結核菌素皮膚試驗強陽性的判定標準？(5)哪些人群是結核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點人群？(6)非活動性肺結核如何判定？(7)病原學檢查方法有哪些？(8)肺結核確診依據是什么？(9)結核性胸膜炎臨床診斷病例的依據有哪些？(10)按照《WS 288—2017 肺結核診斷》標準，以下哪些部位的結核病變需要執行肺結核管理原則的登記和報告？對問卷10條納入統計的問題變量進行敏感性分析，克隆巴赫(信度)系數(Cronbach alpha)即可靠性系數為0.726，說明本問卷整體信度較高；對10項納入統計的問題變量進行因子分析，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值為0.8，說明問卷的整體效度較好。

2.調查問卷發放與回收：由經過統一培訓的調查員對被調查對象詳細說明調查的目的和意義，使用統一設計的調查問卷對調查現場當天在崗結核病定點醫療機構的結防人員和疾控機構結防人員進行不記名閉卷問卷調查，要求獨立完成答卷內容，調查問卷當場收回并及時檢查問卷項目，保證調查項目填寫完整。問卷數據采用Excel進行錄入。

3.指標計算：(1)信息總知曉率=∑每名調查對象正確回答信息條目數/(調查總人數×10)×100%。(2)單一信息知曉率=正確回答某一條信息的人數/調查總人數×100%。

三、統計學處理

采用Excel雙錄入數據。所有統計學分析均采用SAS 9.4軟件。對計數資料主要采用描述性統計學方法和χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基本情況

1.被調查對象對“新標準”重點知識的知曉率情況：見表1。調查結果顯示：被調查對象對10個條目問題的總知曉率為81.8%。其中，第10條“按照《WS 288—2017 肺結核診斷》標準，以下哪些部位的結核病變需要執行肺結核管理原則的登記和報告？”的知曉率最高，為93.5%；第6條“非活動性肺結核如何判定？”的知曉率最低，為73.2%。

表1 本次調查10個條目重點知識在325名被調查對象中的知曉情況

二、不同類別結防從業人員對“新標準”重點知識的知曉情況(表2)

表2 本次調查10個條目重點知識在不同崗位結防人員中的知曉情況

調查結果顯示，疾控人員的總知曉率為87.8%，定點醫療機構的醫生為85.1%，定點醫療機構結防管理人員為76.3%，疾控人員和定點醫療機構的醫生的總知曉率均高于定點醫療機構結防管理人員。

疾控人員對“結核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點人群”“病原學檢查方法”“哪些部位的結核病變需要執行肺結核管理原則的登記和報告”的知曉率較高，3個條目的知曉率均為95.7%(22/23)；對“肺結核范疇如何界定”和“對結核分枝桿菌潛伏感染者常用的檢查方法”的知曉率均最低，均為78.3%(18/23)。

定點醫療機構的醫生對“哪些部位的結核病變需要執行肺結核管理原則的登記和報告”知曉率較高，為94.7%；對 “非活動肺結核如何判定”和“肺結核范疇如何界定”2個條目的知曉率最低，均為80.1%。定點醫療機構管理人員對“結核病病原學檢查方法”的知曉率較高，為92.4%；對“非活動性肺結核如何判定”的知曉率最低，為62.6%；對“肺結核范疇如何界定”的知曉率為67.2%。

討 論

2018年5月1日國家衛生健康委員會正式實施《WS 196—2017 肺結核分類》標準和《WS 288—2017 肺結核診斷》標準。為規范傳染源管理，這兩個“新標準”對肺結核范疇進行了新的界定，將發生在“肺、氣管及支氣管、胸膜”部位的結核定義為肺結核范疇，以上部位的結核須按照乙類傳染病肺結核的要求，要執行相應的登記報告及管理；為實現2035年終止結核病的目標，強化結核病發病高危人群的管理，將結核分枝桿菌潛伏感染者納入結核病分類標準中；為提高肺結核早期診斷及提高登記肺結核患者病原學陽性率，將結核分枝桿菌分子生物學檢查納入確診依據；為減少肺結核臨床診斷病例誤診或過診，規范肺結核臨床診斷病例的診斷，對肺結核臨床診斷病例的診斷依據進行了細化(包括結核性胸膜炎的診斷)，對非活動性肺結核的影像學表現進行了限定。

我國結核病患者發現及管理工作主要由縣級結核病防治機構承擔，這些機構醫務人員對“新標準”知識的掌握程度及實施質量，直接影響我國結核病防治效果。針對“新標準”核心信息對5個省的13個結防機構從業人員(9個為縣級機構)的調查結果顯示：疾控機構結防人員、定點醫療機構醫生、定點醫療機構結防相關管理人員的總知曉率分別為：87.8%、85.1%、76.3%。本次調查采用多選題方式進行問卷調查，答題難度不高，三類人員答題均未達到90%的總知曉率水平。

《WS 196—2017 肺結核分類》標準中，疾控結防人員“對肺結核范疇是如何界定的？”和“目前對結核分枝桿菌潛伏感染者常用的檢查方法有哪些？”這兩個條目的知曉率均為78.3%，對“非活動性肺結核判定”的知曉率為82.6%，對“肺結核的診斷依據”的知曉率為87.0%，說明疾控人員對這些知識的認知掌握不充分。在我國《結核病防治管理辦法》[5]中明確規定，“疾病預防控制機構在結核病防治工作中要履行協助衛生行政部門開展規劃管理和評估、組織開展結核病防治培訓，提供防治技術指導等職責”。如果疾控機構結防人員對“新標準”的知識不掌握，就很難履行對定點醫療機構的結防工作提供技術支持和指導。

《“十三五”全國結核病防治規劃》[6]要求，到2020年末我國登記的肺結核患者病原學陽性率應達50%；2018年全國結核病監測報告數據顯示，我國登記肺結核患者的病原學陽性率僅為37.4%[7]，當年全球平均為55%[2]。按照目前水平要完成“十三五”目標，還有較大距離。2017年中國CDC組織影像學和結核病臨床專家對5個省進行了“涂陰肺結核診斷現況調查”，發現登記的涂陰肺結核患者中過診率達20%[8]，此結果與文獻[9]的結果一致。結核病定點醫院醫生承擔結核病患者診斷及治療工作，結核病定點醫院醫生對“新標準”的貫徹質量，是完成我國結核病防治“十三五”目標的保障。本次問卷調查顯示，醫生對“肺結核確診依據是什么”的知曉率僅為81.9%，對“非活動性肺結核如何判定”的知曉率為80.1%。定點醫院結防相關管理人員負責醫院發現結核病疫情報告及其他管理工作，他們對“新標準”內容的正確理解是減少醫院發現肺結核患者漏登漏報，以及提高醫院結核感染控制措施的重要保障。有研究顯示，部分結核病專科醫院發現肺結核患者的漏報率達57.6%[10]。本研究發現，定點醫院結防相關管理人員對“新標準”重點知識的總知曉率為76.3%，對《WS 196—2017 肺結核分類》中“肺結核范疇是如何界定”的知曉率僅達67.2%。

結核病“新標準”的全面貫徹實施，可以規范肺結核的診斷，有利于肺結核患者的早期報告和規范管理。“新標準”頒布后中國CDC組織了一系列的培訓，部分省(直轄市、自治區)也開展了相應的培訓。通過這些培訓取得了一定效果，但本次調查結果顯示，縣級結防人員，尤其是縣級結核病定點醫療機構結防相關人員對結核病“新標準”相關知識的培訓仍亟待加強。對疾控機構的結防人員、定點醫療機構醫生、定點醫療機構結防相關管理人員建議采用分類培訓、重點突出的學習方法進一步提高培訓效果[11]。疾控機構結防人員應全面熟悉“新標準”的技術內容，對肺結核臨床特征可進行一般了解；結核病定點醫療機構醫生應全面掌握“新標準”的技術內容；結核病定點醫療機構結防相關管理人員應全面了解“新標準”的技術內容，掌握肺結核登記報告原則等內容。