脊柱結核患者圍手術期應用加速康復集束化護理臨床路徑表的價值

張麗娟 陶曉 夏麗莉 魏芬芬 鄭琦

脊柱結核是結核分枝桿菌侵犯脊柱的一種繼發性病變，手術結合早期、規律、適量、聯合、全程的藥物化療，是治療本病的重要手段。脊柱結核手術時間長、創傷大、術后并發癥多，因此，加強脊柱結核圍手術期患者的管理對加速其康復及疾病的預后十分重要。加速康復外科理念近年來逐步被外科領域所熟悉并應用于臨床實踐，其內涵是減少創傷對機體的應激反應，促進身體功能快速康復，降低并發癥的發生率并縮短住院時間，并在肝膽胰外科、骨科等領域被證實有效安全[1]。集束化方案是一組優化的、具有循證醫學基礎的干預措施，共同實施較單獨執行更能改善患者的疾病結局[2]。筆者通過循證、多學科專家討論并結合臨床實際制定了脊柱結核圍手術期患者集束化護理方案，將加速康復外科證據及相關專家共識[3]轉化為具體、可操作的集束化護理臨床路徑表，以探討集束化護理方案在脊柱結核圍手術期患者中的應用價值。

對象和方法

一、研究對象

搜集2018年1—6月浙江省中西醫結合醫院收治的符合入選標準的42例脊柱結核行手術治療的患者為對照組，2018年7—12月收治的符合入選標準的40例脊柱結核行手術治療的患者作為觀察組。兩組研究對象均有不同程度的椎體破壞伴椎旁膿腫形成，主要癥狀為頸、胸、腰背部疼痛，以及發熱、乏力、盜汗、消瘦等，均在全身麻醉下行前路、后路或前后路聯合病灶清除植骨融合內固定術。兩組研究對象性別、年齡、病變節段分布、術前靜息狀態下疼痛數字評價量表評分(NRS評分)及手術方式等比較差異均無統計學意義，具有可比性(表1)。

表1 基礎臨床資料在對照組與觀察組間分布情況的比較

二、納入與排除標準

1.納入標準：(1)符合脊柱結核的診斷標準且符合手術指征[4-5]；(2)術前抗結核治療滿2～3周；(3)性別不限、年齡在15～85周歲，能正常交流；(4)簽署治療知情同意書，能接受并配合手術治療。

2.排除標準：(1)不符合納入標準；(2)具有脊柱結核手術禁忌證[6]，即有嚴重心血管疾病或相關并發癥，不能耐受麻醉及手術者；(3)抗結核藥品治療效果不明顯或對抗結核藥品耐藥者；(4)有認知功能障礙，不能配合完成研究者。

三、研究方法

1.對照組：采用傳統圍手術期處理措施，包括告知手術方式、術前準備及意義、按需鎮痛、術前禁食12 h及禁飲4 h、術前常規腸道準備、肛門排氣后進食、術后引流管的護理、功能鍛煉等。

2.觀察組：經多學科專家討論，參考文獻[1]和文獻[3]，結合患者實際情況，構建脊柱結核加速康復外科集束化臨床護理路徑表，并具體實施(表2)。該路徑表以住院時間為縱軸，以圍手術期護理的各項優化措施為橫軸，同時有各觀察指標，可操作、可評估。

表2 脊柱結核快速康復集束化護理臨床路徑表

3.質量控制：以病區護士長及科主任為領導，醫療組長及責任組長為骨干，負責方案制訂、循證研究、證據轉化，責任護士根據集束化臨床路徑表正確記錄各措施執行情況及效果，及時發現實施過程中產生的變異，護士長每月組織討論變異原因，實時修訂方案，持續改進質量。

4.評價指標：(1)術后24、48、72 h疼痛評分及術后至出院前患者爆發痛發生情況。疼痛評分采用NRS評分，0分表示無痛，5分疼痛可忍受，7分疼痛不能忍受，10分最痛。(2)術后胃腸功能(肛門排氣)恢復時間、首次下床時間、首次進食時間、術后不良反應發生情況等。(3)患者術后滿意度及住院費用。患者滿意度分為滿意、基本滿意、不滿意，滿意度調查表自行設計，分10個項目，滿分100分，<60分為不滿意，60～80分為基本滿意，>80分為滿意。

四、統計學處理

結 果

一、術后疼痛情況

觀察組術后24、48、72 h NRS評分分別為(3.75±0.81)分、(3.48±0.93)分和(2.63±0.74)分，均明顯低于對照組[分別為(4.26±1.06)分、(4.12±0.83)分和(3.26±0.83)分]，差異均有統計學意義(t值分別為2.449、3.301、3.665，P值分別為0.017、0.001、0.000)。觀察組發生爆發痛1例(2.4%)，低于對照組[6例(14.3%)]，差異有統計學意義(χ2=4.178，P=0.041)。

二、術后早期康復情況

觀察組術后胃腸功能恢復時間、首次下床時間、首次進食時間均明顯早于對照組，惡心嘔吐發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義，見表3。

表3 兩組患者術后早期康復指標比較

三、術后隨訪情況

觀察組術后滿意率為100.0%(40/40)，明顯高于對照組的88.1%(37/42)，差異有統計學意義(χ2=6.531，P=0.038)。觀察組住院費用為(9.02±1.40)萬元，明顯低于對照組的(10.18±1.60)萬元，差異有統計學意義(t=3.486，P=0.001)。

討 論

脊柱結核患者常并發竇道、空洞、膿腫形成，需手術治療以徹底清除病灶、解除神經壓迫、恢復脊柱穩定性，達到緩解疼痛、早期下床活動的目的。脊柱結核術后并發癥較為復雜，主要表現為胃腸道反應、疼痛劇烈、肺不張、營養不良、深靜脈血栓形成等。因此，對脊柱結核患者需要進行系統化干預。常規的護理管理缺乏針對性和系統性，護士對患者的整體評估、宣傳教育、干預等細節考慮不夠，沒有系統的護理思維模式，難于形成同質化、規范化和專科化的圍手術期管理策略，在促進患者快速康復尤其是預防并發癥方面效果并不理想。本研究中，筆者制訂了脊柱結核集束化護理臨床路徑表，相對于傳統護理模式，護士參與了脊柱結核患者圍手術期各方面管理。對患者最主要的疼痛問題，筆者采用集束化疼痛管理措施，包括術前準確評估、去除誘因、合適臥位、定時給藥，術后非藥物措施的干預(耳穴貼壓)、自控鎮痛技術等的聯合應用；對神經根性疼痛，在足量規律使用非甾體抗炎藥基礎上，加用神經修復劑、肌肉松弛劑，通過系統地對各個導致疼痛發生的原因進行干預及處理，有效降低了患者圍手術期疼痛的程度。結果顯示，應用集束化護理方案后，觀察組術前及術后24、48、72 h疼痛評分明顯低于對照組；圍手術期爆發痛觀察組發生1例，對照組發生6例，說明應用集束化護理措施能更有效降低患者的疼痛評分，減少爆發痛發生次數，提高臨床療效。腹脹是脊柱手術后最常見的并發癥，腰椎后路融合術術后腹脹發生率為2.6%，腰椎前路融合術術后腹脹發生率為7.5%，前后聯合入路約為8.4%，腹脹原因為結腸麻痹性梗阻[3]。在集束化臨床路徑表實施中，筆者采用囑患者做咀嚼動作，大黃和芒硝神闕穴外敷及撳針治療等；并根據文獻[3]，采取目標導向的限制性輸液，合理應用膠體及晶膠結合的輸液方案，有效減少了患者胃腸功能紊亂的發生率。結果顯示，觀察組術后胃腸功能恢復時間、首次進食時間、術后惡心嘔吐發生率等各項指標均明顯優于對照組。術后早期功能鍛煉有利于減輕術后疼痛，促進功能恢復，提高患者滿意度。應在遵循提高患者自信，盡早離床，主動運動為主、被動運動為輔，適應性起步逐漸增量的原則下，逐步對患者實施術后早期的適應性訓練(雙下肢直腿抬高、雙足背伸和跖屈、踝泵運動)、脊柱穩定性訓練、步行訓練等。本次研究結果顯示，觀察組術后首次下床時間、術后滿意率均明顯優于對照組。

基于加速康復外科理念的集束化護理臨床路徑模式，更注重預見性護理、并發癥的觀察和快速康復理念的引用，在整個脊柱結核患者圍手術期的管理中，以時間為縱軸，根據患者存在或潛在的護理問題，責任護士按照路徑表流程對患者進行評估、觀察、執行、記錄、反饋，特別是對患者營養改善、疼痛控制，術后可能出現的胃腸道反應、功能鍛煉指導等，采用針對性的措施，取得了良好療效。同時，在實施過程中對出現的變異情況應及時分析原因并與醫生溝通，及時調整方案內容，將每一項干預措施做到理論最新、實踐最新，針對有利于患者康復的重要環節積極干預，做到以流程化為基礎的個性化治療，有效提高了臨床護理質量。本次研究結果顯示，對脊柱結核患者實施集束化臨床路徑管理，能夠促進患者的快速康復，提高滿意度，改善患者整體療效，值得臨床推廣。