基層醫療機構多學科主題藥學查房模式的探索與實踐

楊 磊，肖 瑾，林意菊，鄒治木，聶彩霞，尹思敏

大理市第一人民醫院藥學部，大理671000

藥學查房是追蹤、監護藥物治療過程的一種手段，其目的是為患者提供用藥監護、進行用藥教育、解答用藥咨詢[1]。然而，我國藥學服務發展時間較短，現有的藥學查房模式在統一性、合理性方面還存在一定的改進空間[2]。為加強基層醫療機構臨床應用管理，規范醫院和醫師用藥行為，促進合理用藥，降低醫療費用不合理增長，本院結合實際情況，探索并初步建立多學科協作的主題藥學查房新工作模式。學查房工作實施方案》；②醫院與臨床科室負責人簽訂合理用藥指標責任狀；③制定每月藥學查房主題及藥學查房評價標準；④每月開展藥學查房前由臨床藥學室組織召開藥學查房工作會議，并對查房評價標準統一培訓；⑤現場抽查科室合理用藥情況；⑥現場對藥學查房情況予以匯總及反饋；⑦每季度總結藥學查房情況，于OA 系統通報。藥學查房流程見圖1。

圖1 藥學查房工作流程圖

1 多學科主題藥學查房模式的建立

1.1 醫院成立藥學查房領導組

在藥事管理與藥物治療學委員會指導下成立藥學查房領導組，成員由藥學、醫務、護理、質管、感染控制及臨床專家組成。

1.2 醫院成立藥學查房專家組

組建藥學查房專家組，負責組織實施藥學查房的業務工作。成員由臨床藥師、調劑藥師（二級醫療機構要求主管藥師及以上且工作年限>5 年）、醫務、護理、感染控制、質管人員及臨床專家組成。

2 多學科主題藥學查房的實踐

2.1 工作流程

①于2019 年制定了 《大理市第一人民醫院藥

2.2 查房的內容

2.2.1 制定藥學查房主題 每月面向院內各臨床科室組織藥學查房工作，制定藥學查房主題，立題內容為抗菌藥物專項、重點監控藥品專項（包括糖皮質激素、抗腫瘤藥物、中藥注射劑、質子泵抑制劑、血液制品）、合理用藥專項（包括患者用藥史、臨床給藥準確性、用藥差錯/用藥錯誤、用藥指導/教育抽查）、自備藥品管理、病區藥品管理。

2.2.2 建立查房標準 （1）重點查房科室（病區）入選標準：①藥占比高；②處方審核和點評發現存在用藥問題突出；③抗菌藥物專項考核指標不達標；④基藥使用率不達標；⑤科室和醫生平均醫療費用金額排名靠前；⑥患者日均用藥金額排名靠前；⑦患者日均用藥品種數排名靠前；⑧重點監控藥品使用金額、數量排名靠前；⑨醫囑差錯率較高；⑩患者自帶藥品使用不符合管理規定；1○護士給藥問題較多；12○藥房退藥率較高。查房時重點關注住院時間長，費用高、病情復雜、聯合用藥較多的患者。滿足以上1 條或多條的確定為重點查房科室（病區）。

（2）科學制定藥學查房相關考核指標：結合醫改要求，藥占比控制、臨床路徑管理、醫保DRGS 付費管理、藥物臨床適用相關制度和規范科學制定藥學查房相關的考核量表[3]，并每季度對相關考核指標進行評估。

2.2.3 科室（病區）現場抽查 每月安排專家組成員到現場抽查科室（病區）運行病歷，根據每月藥學查房主題查看合理用藥情況，包括：①用藥適應癥、用藥劑量、給藥途徑、用藥頻次、療程、藥物相互作用、用藥禁忌；②查看入院前用藥、既往用藥史、藥物過敏史等是否記錄；③查看自備藥品管理，包括是否簽署知情同意書、是否開具醫囑等；④查看護理給藥情況，包括給藥準確性（人準確、藥品準確、給藥途徑準確、時間準確）、給藥條件合理性（避光藥品應避光輸注等）；⑤查看病區急救藥品、麻醉藥品、高警示藥品、備用藥品的使用情況；⑥詢問患者是否發生藥品不良反應，查看臨床處置情況、是否上報情況；⑦詢間是否對患者進行用藥指導和教育。

2.2.4 查房情況的匯總和反饋 根據藥學查房情況，及時填寫《科室（病區）合理、安全用藥評估表》和科室（病區）藥學查房意見表，其表一式兩份，檢查組與科室各一份備案。

2.2.5 開展藥物臨床應用的監測與評估 藥學部每季度匯總藥學查房結果，開展藥物臨床應用監測，通過匯總分析本季度藥學查房的各科室藥物使用情況；對每季度的藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、頻繁超適應癥和超劑量使用、多次發生藥品不良反應的藥品等，及時研析原因，必要時限量、變更廠家或停止采購。

2.3 實施多學科主題藥學查房干預用藥問題分析

2.3.1 藥學查房現場抽查病例情況及存在缺陷共抽查病例644 例，干預問題247 例，接受干預231例，接受率為93.52%（見表1）。在10 個專項中發現重點監控藥品使用科室存在的共性問題及突出問題。如：抗菌藥物專項檢查中發現骨科和泌尿外科等圍手術期預防選藥不合理、療程過長等問題突出；大部分門急診醫生全身使用糖皮質激素未簽署患者知情同意書；質子泵抑制劑無指征用藥普遍；中藥注射劑使用無指征和使用前后未沖管等問題。通過多學科主題藥學查房模式，以問題為導向進行抽查，工作思路清晰，重點突出。通過面對面溝通交流方式對存在問題進行總結反饋，如此，臨床醫生很容易接受。

表1 藥學查房干預用藥問題類別、構成比和干預接受率

2.3.2 現場抽查合理用藥相關信息記錄不夠規范部分醫生不重視患者用藥史的記錄，抽查病例中既往用藥史和藥物過敏史缺失或記錄不規范現象突出。使用抗菌藥物和糖皮質激素的病歷病程中無記錄或記錄不完整。在藥物不良反應發生的病例中，病程未記錄該例處置過程或記錄不完整。以上共性問題，通過藥學查房現場總結反饋，要求相關科室限期完成整改，取得較好成效。

2.3.3 現場查看護理給藥情況及存在問題 發現臨時醫囑靜脈輸液瓶簽單未規范記錄加藥時間和責任護士簽字，護士執行醫囑時間觀念不強，導致靜脈給藥時間不準確等問題較普遍。特殊使用藥品如避光藥品，護士未按要求規范使用避光輸液器。與患者交流溝通，發現護士發藥時用藥宣教不規范，致患者對口服藥物不熟悉用法用量，使用特殊劑型的患者仍然不會正確使用該藥。由于專業的限制，護士對藥學知識較為生疏，通過多學科主題藥學查房，臨床藥師積極與醫護合作，充分發揮藥師的專業價值，在藥學查房中做好用藥教育[4]。

2.3.4 病區藥品管理 通過常規檢查和藥學查房檢查，本院麻醉藥品、精神藥品、高危藥品、冷藏藥品和急救藥品管理日趨規范，多學科共同合作模式使病區藥品的管理水平有較大的提高。

2.4 多學科主題藥學查房服務前后效果對比分析

將2019 年開展多學科主題藥學查房后與2018年未開展前同期數據進行對比分析，本院開展多學科主題藥學查房后，門診患者抗菌藥物、急診患者抗菌藥物、住院患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度、Ⅰ類切口預防用藥率均低于未開展前；基本藥物使用金額比率和處方合格率均高于未開展前（P<0.05）。見表2。

表2 本院開展多學科主題藥學查房服務前后效果分析

3 開展多學科主題藥學查房的意義

3.1 實現以合理用藥為核心的多學科合作模式

在整個主題藥學查房中，不僅僅是醫、藥、護的協作，還有醫務、質管、感染控制等學科和部門的共同參與，為多學科協作與交流，是團隊精神的良好體現。多學科知識的交叉融合保證了藥學查房的有效開展。由于醫生和藥師在選藥用藥上考慮問題的角度不同，某些問題藥師提出建議后，醫生并不完全認同，而臨床醫生的處方行為又依賴各種臨床指南和臨床經驗，沒有真正從藥動學和藥效學角度來思考用藥，再加上患者個體化治療的特殊性，使得醫藥雙方在選藥用藥上產生一定的分歧。通過現場的藥學查房，可以進行溝通、討論、磋商來達成共識，尋求最佳的用藥方案，從而提高了醫療水平。臨床藥師通過多方位的藥學技術服務對臨床合理用藥起到促進作用。

3.2 主題藥學查房模式效果顯著

藥學查房是追蹤、監護藥物治療過程的一種手段，不同于醫療查房，藥學查房是最近幾年才逐漸在國內發展起來的藥學活動的一種形式，是藥師直接與患者接觸、獲取第一手藥學信息的重要途徑，也是臨床藥師向患者傳遞用藥教育的重要手段[5]。通過藥學查房的開展，充分體現現代醫療機構專業化、人性化的特點，其主要形式有新入院患者查房、重點關注患者跟蹤查房、常規巡查以及出院前查房[6]。本院在藥學查房實踐中積極探索多學科協作的主題藥學查房新模式，根據日常處方質控情況選擇查房的主題內容和重點科室，它規范了藥學查房的步驟，與現行藥學查房模式相比，具有簡明扼要、重點突出、思路清晰、針對性強的優勢，容易在查房中發現不合理用藥的共性和突出問題，發現問題后運用FOCUSPDCA 循環，即焦點管理循環方法進行藥事質量持續改進[7]。此種新模式的應用，對持續提高臨床合理用藥和藥事管理水平效果顯著。

3.3 規范醫生用藥行為

新藥學查房模式采取多學科共同參與、溝通、提醒、反饋等多種方法對臨床不合理用藥現象進行實質性干預，從而規范了臨床醫生用藥行為。針對查房中發現用藥不合理現象突出的科室，對其進行限期整改和合理用藥培訓，對問題突出的醫生進行溝通約談，將每月查房考核結果納入醫生績效和部門年度綜合目標考核體系，從而降低不合理用藥的發生率，使處方質量明顯得到提高，在促進臨床用藥安全、有效、合理、經濟的同時，也增進了學科間交流，減少了臨床醫療隱患[8]。

3.4 藥物經濟學意義

開展多學科主題藥學查房模式后，本院抗菌藥物專項指標得到優化，基本藥物使用率和處方合格率均高于開展前，表明醫院開展多學科主題藥學查房可有效提升臨床合理用藥水平，優化藥學服務質量，使醫生不合理用藥問題明顯減少，患者不合理的醫藥費用支出比例降低[9]，具有較好的藥物經濟學意義。

4 小 結

多學科主題藥學查房由藥學、醫務、護理、質管、感染控制及臨床專家多學科共同參與，圍繞“合理用藥”的各主題展開，從用藥的“安全、有效、經濟”三個方面衡量臨床用藥的合理性，是行政與專業的有機結合，通過行政平臺，推動臨床藥事管理工作，規范醫生處方行為，確保臨床用藥合理精準，促進醫療質量持續改進與提高[4]。本院探索開展的多學科主題查房模式具有主題鮮明工作思路清晰、針對性強的優點，在基層醫療機構藥事服務中具有一定的參考應用價值。