老年住院患者藥物相關性問題及影響因素分析*

王振山，談 震，曲國紅

南京醫科大學附屬老年醫院（江蘇省省級機關醫院）藥學部，南京210024

我國正處于人口老齡化階段，目前老年住院患者處方重點關注問題為潛在不適當用藥（PIM）的臨床風險[1]。PIM 僅局限于老年人藥物處方的質量評價，還未系統地關注整體治療過程中的藥物相關性問題（MRP）。識別并解決藥物治療過程中MRP，已被證實可以改善臨床結局和減少醫療費用[2]。本研究回顧性分析2015 年6 月～2019 年5 月本院老年住院患者MRP，評估其疾病情況、用藥數量、住院天數等因素，探討老年住院患者MRP 影響因素，并根據評估結果提出相應對策建議。

1 資料和方法

1.1 資料來源

本研究回顧性分析2015 年6 月～2019 年5 月本院老年住院患者病歷（含藥學監護記錄）計1798 例。

納入標準：①年齡≥60 歲；②住院≥3d 且≤30d；③無認知障礙，意識清楚，對答切題。排除標準：①意識障礙、意識模糊者；②重癥及癌癥患者。

1.2 藥物相關性問題定義和觀察指標

藥物相關性問題（MRP）是指患者在藥物治療過程中出現的、確定或可能與藥物有關的、與預期獲得的治療結果相悖的不良事件[3]。

查閱患者住院病歷和藥學監護記錄，歸納其特征、患病數量、藥物數量、住院天數和付費方式等數據；調查患者住院期間藥物治療方案以及執行情況，采用美國醫院藥師學會Hepler & Strand 分類法[3]對治療階段中存在的七大類MRP 進行統計。

1.3 研究方法

采用SPSS17.0 軟件作統計分析，計量資料以均值±標準差（）表示，計量資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料以百分率（%）表示，多因素分析以Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者資料和MRP 情況

本次調研的患者年齡在60～90 歲，其均值為（69.18±5.16）歲；患者有1～9 種并發疾病，其均值在（4.25±1.98）種；患者聯合用藥有2～20 種，其均值在（9.81±4.2）種，患者5 種藥物聯用的情況高達85%以上；患者住院在3～30 d，其均值在（14.5±6.4）d。

本次調研有1798 例老年住院患者列入實驗對象。379 例發生MRP，總發生率為21.08%；其中362例（占95.5%）出現在住院期間，17 例（占4.5%）在入院不久出現。本調研中MRP 的前三位分別為藥物不良事件197 例（占52%）、藥物治療劑量過高33 例（占8.7%）、非必要的藥物治療25 例（占6.6%）。藥物相互作用導致的與劑量無關的不良反應排在不良事件首位，其中抗酸類藥物、質子泵抑制劑與鐵劑聯用共54 例，胺碘酮與地高辛聯用共32 例，阿托伐他汀片與華法林聯用共15 例。

2.2 影響藥物相關性問題的多因素分析

本次調研顯示，在不同性別、付費方式下，老年患者藥物相關性問題發生情況差異不顯著，P＞0.05。不同年齡、患病數量、藥物使用數量和住院天數等，與老年患者藥物相關性問題發生情況差異顯著，P＜0.05。將年齡、患病數量、藥物使用數量和住院天數納入Logistic 回歸分析模型，結果顯示，此4 項是影響藥物相關性問題的獨立危險因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響藥物相關性問題多因素Logistic 回歸分析結果

3 討論

3.1 老年住院患者MRP 調查結果

老年住院患者藥物治療方案的確定、劑量選擇、給藥監測以及用藥教育均較一般住院患者復雜。藥師可以識別老年住院患者MRP，與醫療團隊共同優化藥物治療。國外文獻報道，老年住院患者的MRP 流行率為56%～63%，最常監測到的MRP是藥物不良事件，預測影響因素包含年齡、用藥特征和藥物管理策略等[4]。

在本調研中，MRP 發生率為21.08%，最常識別的MRP 是藥物不良事件（占52%），年齡、患病數量、藥物使用數量和住院天數等影響因素與國外的相關研究類似。

3.2 老年住院患者MRP 特征和歸因解釋

國際流行的MRP 分類法大致相當，Hepler &Strand 分類法自1990 年首次定義并發展起來，適用于各類環境、文化和語言背景。老年住院患者是MRP 監測的重點對象。本調研中識別到的MRP 特征與Jinta J 等[5]研究相當，但具有MRP（占21.08%）患者的流行率低于其研究，這種差異提示，可能存在未被識別的MRP 以及不同的住院程序。

李海菊等[6]利用卡方檢驗和多因素邏輯回歸、回顧性分析老年住院患者潛在不適當用藥（PIM）風險及影響因素，其中年齡、藥物使用數量可能導致PIM 的發生。藥物相關性問題以處方或醫囑為核心，涉及藥物治療全過程，包含PIM。國外相關研究在使用多元邏輯回歸分析中，年齡被認為是MRP 唯一有影響力的預測因子[5]。本調研分析得出，年齡、患病數量、藥物使用數量和住院天數均與患者出現MRP 相關。MRP 影響因素的差異可能為觀察病例數量和統計方法不同所致。

3.3 老年住院患者MRP 監測與預測意義

老年住院患者健康狀況極不均一,藥物整體治療過程個體差異突出。盡管已有BEERS 標準、STOPP 和START 篩查工具等指導用藥；但均局限評價老年人藥物處方質量，沒有系統地關注整體治療過程。《中國老年人潛在不適當用藥目錄（2017 版）》高風險藥物主要涉及神經系統不良反應。本調研中常見藥物不良反應有頭暈、跌倒等，這些癥狀一方面可因自行服用安定類藥物、胰島素劑量過高導致的低血糖、消化道解痙藥物的抗膽堿作用，以及日常行為能力較差不便服藥所致；另一方面可致原患疾病加重，可能導致骨折、長期臥床、血栓，甚至死亡。

考慮到藥物治療適宜、安全、有效和依從四方面要求，對于老年住院患者的MRP 的監測必須貫穿于整個治療期間。在醫療團隊中，藥師的藥學監測與建議可以減低MRP 引起的發病率和死亡率。

3.4 老年住院患者MRP 監測與預測研究的不足

由于主客觀條件限制，本調研存在如下不足：①樣本采樣跨時較長，藥師的專業水平導致某些MRP 可能未被測出；②患者的特征存在差異，研究結果不能推廣到門診和其他醫療場所；③某些采集數據由患者描述,主觀性較強,可能存在一定偏差。

總之，為降低老年住院患者藥物相關性問題發生率，藥師可以早期主動監測并發現MRP，與醫療團隊共同優化藥物治療管理。另外，需進一步研究涉及不同疾病的大量患者，以確定老年住院患者MRP 的普遍流行率和影響因素，從而制定MRP 的預防策略。