心理認知行為護理模式對泌尿外科術后患者負性情緒干預效果的研究

王來福 林秀萍

【摘要】目的：探討心理、認知和行為層面對泌尿外科患者開展針對性護理的效果。方法：于南方醫科大學深圳醫院2018年2月到2019年2月之間，選取泌尿外科收治符合要求，且在本院進行泌尿外科臨床手術的180例患者納入研究隊列，使用隨機數字表將入組患者隨機將其分為對照組（90例患者落實常規護理措施）和研究組（90例患者在常規護理基礎上，從心理、認知、行為三個層面重點落實護理干預內容）。組間比較兩組患者護理后三項量表評分（SDS、SAS、WHOQOL-BREF）的統計學差異，組間比較兩組患者護理滿意度構成的統計學差異。結果：組間比較兩組患者臨床恢復時間的三項指標，發現對照組護理后的三項時間指標（進食時間、下床時間、住院時間）均高于研究組，組間差異有統計學意義（P<0.05）;比較三項量表評分，研究組各量表評分均優于對照組，組間差異有統計學意義（P<0.05）。結論：泌尿外科術后患者不僅需要有效落實常規護理措施，更有必要在心理、認知和行為層面重點開展護理干預計劃，從而改善負性情緒，加速康復。

【關鍵詞】心理認知行為;泌尿外科;負性情緒;生活質量;恢復時間

[中圖分類號]R473.6 ? [文獻標識碼]A ? [文章編號]2096-5249（2020）15-0-03

隨著居民生活方式不斷漸變及泌尿生殖道清潔衛生的長期忽視，因原發病灶進行性發展或感染性疾病而引發的泌尿外科手術日漸增多，成為困擾患者的嚴重疾病，其對患者的影響不限定疾病本身，更是由于部位特殊而帶來的極度不適感或內心困擾[1]。鑒于泌尿系統解剖學的特殊位置處，管道密布，結構復雜，損傷管道、血管、組織等情況都極易發生于手術過程中，若當即處理或預后護理不當均會導致各類嚴重感染性疾病[2]。當今醫學模式發展方向是以患者需求為根本而不斷拓展、延伸、完善的，患者康復過程不僅受疾病本身影響，更像是多因素綜合作用的過渡過程。基于“生物-心理-社會”結構下，心理干預方案選擇心理認知行為護理模式可能有助于患者康復。同時，將心理層面作為出發點，也可以更好的改變認知及行為，因為后述兩種因素均是以心理鋪墊為基礎而深刻影響認知、行為特點的。為探討新型護理模式的應用實效，特篩選了研究期間符合要求的180例典型患者進行了對照研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 根據研究設計選擇2018年2月到2019年2月期間的對象，共篩選出180例泌尿外科手術患者。納入標準[3]：無手術及麻醉風險，保守治療評估無效;泌尿系統無畸形發育或既往手術史;治療意愿強烈且完全接受臨床術式;有固定家屬陪伴，并有空余時間可以協同參與到護理過程中。排除標準：近40d有服用精神類藥物或腦內科治療藥物;有精神疾病史或腦部嚴重床上是;近90d有發生癲癇或仍處于治療期患者;有腫瘤疾病史的患者。應用網絡隨機數字表對患者進行隨機化分組，對照組和研究組均有90例患者。基本情況分布為：對照組63例（占70.00%）男性，27例（占30.00%）女性;年齡區間處于31～69歲之間，平均（42.41±5.09）歲。研究組：60例（占66.67%）男性，30例（占33.33%）女性;年齡區間處于32～67歲之間，平均（43.08±2.75）歲。組間比較發現，其男性和性別的組間構成均無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫學倫理學委員會批準（南方醫科大學醫倫2017110）。

1.2方法 （1）對照組常規護理進行應對或實踐應用，具體為：術前完善檢查及評估項目，保障全程安全性的硬性要求。同時叮囑患者及家屬，在術前12h即落實各項注意事項及防護措施，讓患者保持良好的精神和營養狀態，以充分應對手術過程。雖然大量藥物是術后按量日服的，但術前依然需在介紹治療計劃過程中，重復講述將要使用的主要藥物，充分排除過敏史，避免藥物不良反應。（2）研究組實施的護理內容與對照組保持一致性，其護理團隊亦由同一團隊完成各項護理計劃。但在實踐過程中需要重點從三個層面來分析、完善、落實各項護理內容。心理層面重點是通過宣教和咨詢來排解患者內心積郁，如在術前通過積極宣教讓患者主動掌握疾病自然規律，并可在主觀層面來接納自身。若患者家屬在現場，則需要區別性的進行疾病宣教，避免因為集中宣教而造成部分隱私內容的不恰當傳述。同時，主刀醫生也需要向患者大體介紹手術方案、風險評估及把控情況、術后效果預估等內容。心理層面，則需由患者家屬和護理人員共同完成日常評估及監測，對于心理波動較大或存在明顯異常情況的患者，則需要加強疏導，通過交流深層次了解患者當前的主要困擾，早日排除不良誘因。對于既定存在情緒障礙的對象，則需要邀請專業人員進行心理咨詢，通過專業化手段及早控制患者情緒上的異常狀態。為增加患者信心、信念及精神儲備，向患者講解兩例近期完成治療的典型、成功案例，并向患者傳輸成功案例的自我康復經驗，讓研究組患者深層次的認知當前狀態對預后康復的關鍵意義。若患者情緒較為偏激或難以短時間內接納外界溝通，考慮到手術的時限性，則需與患者家屬進行充分溝通，讓家屬盡可能提供精神支持。可以嘗試應用肌肉放松法、呼吸放松法、情感宣泄法等方法來消減積壓的負性情緒。最后，行為護理層面對患者預后康復的效果最為直接且顯著，應指導患者自主學會傷口清理方法，因為患者創傷或手術部位較為特別，該操作盡量讓患者獨立完成。在教學過程中可以應用輔助模型進行演示，同時盡可能讓同性別的護理人員集中進行該授課過程，避免異性教學或單獨教學而造成不適感，最終導致部分患者拒絕參與。患者臥床修養過程中，需要格外注意室內空調溫度的調整，并及時更換傷口墊料或敷料，以院內感染防控為核心關注內容。患者由于手術部位較為隱私，因為不適感或的確存在疼痛感，往往避諱早期下床運動。護理人員需在合適情況下鼓勵患者主動下床，并適當活絡四肢部位肌肉，避免長期臥床導致關節僵硬。訓練過程中，患者需要根據醫護人員的要求來進行各項鍛煉，避免激烈活動而導致嚴重不適感產生。活動現場盡量讓患者獨自進行，讓患者自然放松，避免因為旁觀而產生不適感，最終拒絕主動康復運動。

1.3觀察指標 組間比較兩組患者康復時間指標，具體包括進食時間、下床時間、住院時間。同時，采取三項量表在護理前、護理后早期（7d）評估患者各項指標狀態，情緒狀態指標包括抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS），生活質量評估使用的則是WTO生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF），各項量表評分高低均與狀態嚴重程度、質量高低呈正比例關系。護理后早期（7d）使用自擬滿意度評價表格，讓患者自評護理滿意情況，并根據評分區間來劃定滿意程度，分別是：不滿意（低于60分）;基本滿意（60～79分之間）;非常滿意（不低于79分）。

1.4統計學方法 用EXcel和SPSS19.0軟件分別建立數據庫、統計分析內容。組間比較實施t檢驗（正態分布、符合方差齊性的計量資料）和χ2檢驗（理論平時大于1的計數資料）。P<0.05為差異具有統計學意義，所有檢驗水準均取雙側概率。

2 結果

2.1兩組患者術后康復時間三項指標的組間比較 組間比較患者三項康復時間量化指標，發現對照組的術后進食時間（36.14±4.38h）、下床時間（33.47±8.62h）、住院時間（7.51±2.02d）均高于研究組（30.25±5.01h）、（26.86±6.20h）、（4.20±2.28d），亦存在統計學上的差異（P<0.01）。

2.2兩組患者負性情緒兩項量表評分的比較 兩組SDS、SAS評分于干預前無顯著差異（P>0.05）;對照組患者SDS、SAS評分于干預后有明顯高于研究組（P<0.01）。見表1。

2.3兩組生活質量對比 相比干預前的評分情況，兩組生活質量兩個維度（生理和心理）評分均有一定增加，組內比較的差異有統計學意義（P<0.05）。護理后進行組間比較，發現研究組生活質量兩個維度（生理和心理）評分均高于對照組，該兩維度評分的組間差異有統計學意義（P<0.05），干預后數據充分說明研究組干預效果優于對照組。見表2。

2.4兩組護理滿意度對比 組間比較發現，對照組（83.33%）護理滿意度在術后明顯低于研究組（93.33%），差異存有統計學意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

近些年，伴隨人們就醫觀念有所改變、醫療技術水平的進步，手術已然是多種臨床疾病的重要治療方式，并在臨床廣泛普及，同時獲得了廣大患者的認可。鑒于泌尿外科手術可根除病灶，具有顯著的臨床療效，已然越來越被更多經濟條件適可的患者所接受，也是越來越多外科醫師推薦的首選療法[4]。但泌尿系統構造特別，同時兼有排泄功能，長期定植了大量病菌，若護理或管控不當極易導致病原菌增殖。乘著術后患者身體機能、免疫功能衰弱間隙而誘發多種不良并發癥進而對治療效果有嚴重影響;其次，泌尿系統周邊神經纖維較為敏感，因此對切口或其他創傷引發神經興奮的反應尤為強烈，細微刺激即會導致局部兒茶酚胺為代表的激素大量釋放，嚴重者還會導致心率、血壓發生異常變化;另外，患者由于手術部位相對特別，多數患者考慮到隱私性而不愿與家屬或醫護人員進行過多交流。加之疾病長期影響或手術應激作用極易產生多種不良情緒，而這種情緒滋生情況也將影響患者康復速率或終點的康復效果。

一般情況下，常規護理干預模式及護理內容均是圍繞疾病而設置、開展，容易讓患者限定、集中于疾病本身，并不會考慮主管層面、分層次的來接觸不利影響。近幾年，臨床護理上有了心理認知行為干預模式的應用，其應用效果也不斷得到患者的廣泛、深度認可。心理層面的關懷護理是有充分心理學研究成果為支撐的，但單純從心理角度挖掘護理措施而缺乏行為角度的最終改變，最終難以達到預期效果。心理和行為兩者中間存在一種過渡階段，即患者的認知水平或認知廣度。每位患者受限于教育程度、學習背景等因素，其對原發疾病的認知是存在本質性差別的，這種差別會導致不同個體接納手術方案存在諸多差異。傳統的護理措施限定于護理內容改良，而缺乏這種過渡性的護理思維。同時，傳統護理模式也并未將多重思維和護理角度從整體角度進行綜合，導致各維度的護理往往是在獨立時間段內獨立完成，并未同時間綜合進行。將認知、或行為干預內容強化落實，將有助于讓患者解除心理障礙，接納自身開始來重新認識疾病轉歸規律及自然規律。適當情況下，還可以通過宣泄等方式來排解不良誘因，初步建立康復自信心，并在后期治療中較好的接納各項護理內容。通過觀察術后康復三項時間量化指標，發現研究組術后進食時間、下床時間、住院時間均要低于對照組，充分表明研究組采取的護理模式、護理方法更易產生短期效果，直觀表現為患者恢復速度的提升[5]。由于本研究尚未對患者出院后情況進行長期的隨訪或跟蹤調查，患者其他康復時間指標是否存在差別，仍需在本研究基礎上進一步改良研究方法，方可獲知預期研究數據。我們猜想，觀察組護理方法長期應用，理應也有助于患者生殖系統其他恢復指標的快速康復。深層次分析機理，與研究組干預維度的廣泛性有關，不良心理無論對慢性疾病或急重癥，均有不利影響，忽略患者原始心態的影響，疾病本身就容易導致患者出現心理上的失衡，若自身調整能力有限，則需借助外力來抵抗這種內部變化。同時，心理層面的不良誘因長久來看會導致患者精神不佳、機能儲備下降、免疫功能受損，因此所有護理干預的出發點就要從心理層面出發。SDS和SAS評分于兩組間對比得知：干預后，對照組SDS評分、SAS評分高于研究組，表明心理認知行為干預能夠對多種負性情緒進行有效調節，但是本研究由于人力有限，僅選用了兩種代表性最好、應用范圍最廣的定量評價量表，研究組采用的護理方法是否能影響患者信念或其他不良情緒傾向，也需在后續研究中加以完善[6]。生活質量維度的組間評分比較發現，護理內容改良之后也將深層次的影響患者的生活質量，當今醫學模式的理論模型表明，從患者關注、關心角度來解決其當前困擾，可更好維護身心健康，同時通過疏導來影響患者的后續行為，讓患者和醫護人員共同參與到康復過程，產生的相應不限定于疊加效應，甚至會產生協同作用的效果，讓患者在生理角度來加速康復過程，最終表現為生活質量的提升，但是這種改善效果尚未影響到社會及環境維度。說明研究組護理方法最終體現的效益仍是患者個體，尚不能影響整體影響所有對象。護理滿意度于兩組對比發現，對照組總滿意度明顯低于研究組，說明心理認知行為護理對護患關系有積極作用，護理的滿意度可得到提升。

參考文獻

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[6] 武麗華. 認知行為干預對淋巴瘤患者生存質量及負性情緒的影響[J]. 中國藥物與臨床， 2017， 17（4）： 563-565.

基金項目：深圳市衛生計生系統科研項目（SZFZ2017034）

作者簡介：王來福（1981.05-），男，安徽亳州人，本科學歷，主管護師，主研方向：失禁護理、泌尿外科護理。

通信作者：林秀萍，E-mail：linxiuping@163.com