化痰通脈湯治療痰飲阻滯型慢性心力衰竭臨床療效評價

葉華偉，陳曉軍，吳志陽，葉 靖

(福建中醫藥大學附屬泉州市中醫院，福建 泉州 362000)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是多種心臟疾病終末期的主要并發癥，可見于心肌梗死、心房顫動及主動脈狹窄等心臟性疾病[1]。據統計[2]，在全球總人數中，CHF的患病率高達3%～5%，5年死亡率遠遠超過多數癌癥。其特征包括患病率高、住院率高、致殘率高、病死率高，且醫療費用高[3]?！敖鹑恰敝委?ACEI+ARB+β受體阻滯)能迅速改善CHF患者的臨床癥狀體征、提高心功能。而中醫的精髓是整體觀念，可對CHF進行多系統、多靶點的綜合調節，做到標本兼顧，除了能緩解當下的癥狀、體征，更注重情志、生活等方面的調節，能更好地改善患者生活質量，具有一定優勢。本研究旨在探討化痰通脈湯對痰飲阻滯型CHF患者的臨床療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例均來源于2019年1月-2020年1月福建中醫藥大學附屬泉州市中醫院(以下簡稱“泉州市中醫院”)心病科門診及病房，符合入組標準的CHF患者共86例。

1.2 診斷標準

CHF的診斷標準：參考2018年《中國心力衰竭診斷和治療指南》[4]中CHF診斷流程。CHF穩定期標準：參照2017年《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南》[5]中的出院標準。心功能分級標準：參考1928年美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級標準。中醫證候診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中CHF痰飲阻滯證診斷標準。

1.3 納入標準

符合CHF診斷標準及CHF穩定期標準；NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級；符合痰飲阻滯證診斷標準；心臟彩超LVEF<40%；年齡40～75周歲；簽署知情同意書。

1.4 排除標準

合并肝、腎、內分泌及血液系統等嚴重原發性疾病者；具有增加死亡率的因素：如惡性心律失常、休克、心包壓塞、肺動脈栓塞等；不能遵醫囑按時服藥者；對試驗所需中藥或西藥(詳見1.5)過敏或有禁忌證者；懷疑或明確有嗜酒、藥物濫用史；參加其他臨床試驗或精神異常者。

1.5 治療方法

①對照組：常規基礎西藥治療，雷米普利片2.5～5 mg qd，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75～47.5 mg qd，螺內酯片20 mg qd，不能耐受ACEI的患者給予纈沙坦膠囊40～80 mg qd，根據病情需要加用呋塞米片20～40 mg qd、地高辛片0.125～0.25 mg qd，總療程為4周。②觀察組：常規基礎西藥治療+化痰通脈湯(瓜蔞、法半夏、膽南星各12 g、薤白、茯苓、萊菔子各15 g、浙貝母、遠志、桂枝各6 g、陳皮10 g)?？壬跽呒幼陷摇⒖疃?；水腫甚者加澤瀉、車前子；兼乏力者加黃芪、黨參；兼瘀血者加丹參、赤芍。由泉州市中醫院藥房統一代煎，真空包裝，每日1劑，早晚2次，飯后溫服，總療程為4周。

1.6 療效性觀察指標

①血漿BNP水平：于治療前后各抽取2 mL清晨空腹的外周靜脈血，送至泉州市中醫院檢驗科檢測；②中醫證候積分：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中的中醫癥狀分級量化表，主要由心悸、咳嗽、氣喘、咯痰、浮腫、尿少等六部分組成，根據患者相應的情況給予評分，積分越高，提示心衰程度越嚴重；③明尼蘇達生活質量積分：參照明尼蘇達大學有關心力衰竭的生活質量調查表(1986年)進行評定，積分越低提示生活質量越好。

1.7 療效評價標準

①NYHA心功能療效：顯效：CHF癥狀基本控制或心功能提高2級以上者；有效：心功能提高1級，但不及2級者；無效：心功能提高不足1級者；惡化：心功能惡化1級或1級以上者；②中醫證候療效：療效指數=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%；顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0分或減少≥70%；有效：治療后證候積分減少30%～70%；無效：治療后證候積分減少不足30%；惡化：治療后證候積分超過治療前積分。

1.8 統計方法

2 結果

2.1 病例完成情況

入選病例中觀察組2例因自動退出脫落，對照組2例因未按時復診脫落，1例因自動退出脫落，最終實際完成81例，其中觀察組41例，對照組40例。

2.2 兩組基線比較

兩組患者的性別、年齡、病程及治療前的心功能對比，差異均無統計學意義(均P>0.05)，組間具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基線比較

2.3 兩組治療后指標比較

治療前兩組血漿BNP水平、中醫證候積分、明尼蘇達生活質量積分組間差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；治療前后兩組組內差異均有統計學意義(P<0.001)；治療后兩組組間差異均有統計學意義(P<0.05)，且觀察組的降低程度均明顯優于對照組，見表2。

表2 兩組患者療效指標比較

2.4 兩組治療后療效比較

治療后兩組的心功能療效、中醫證候療效組間差異均有統計學意義(P<0.05)，且觀察組的總有效率均優于對照組，見表3。

表3 兩組患者療效指標比較 (n)

2.5 兩組安全性比較

兩組分別于患者治療前后完善血常規、肝功能及腎功能等安全性檢測，治療過程中均未發現上述指標有明顯改變，治療過程中亦未見到過敏反應、與試驗藥物有關的不良反應及病情惡化，故患者所接受的治療具有安全性。

3 討論

中醫無“心衰”這一病名，《靈樞·脹論》中描述到：“心脹者，心中煩滿，氣短不足以息，夜臥不得安”；張仲景在《金匱要略》中又說到：“心水者，全身浮腫且氣短，不能平臥，心煩且躁動不安……”，描述了心煩、少氣、臥不安、身腫、煩躁等癥狀，與現今心力衰竭相合。祝珍珍等[7]研究認為心衰相當于中醫學“心水”“心咳”“怔忡”“心脹”“喘證”“水腫”“心痹”等病，并且認為將心衰歸屬到“心水病”范疇更為合理和準確。

現代醫家認為CHF是本虛標實之證，虛為氣血陰陽虧虛，實為瘀血、痰飲、水飲和氣滯[8]。心氣不足、心陽虧虛、瘀血阻絡，進而導致水飲內停、痰濁壅盛，痰飲停滯又會進一步加重心氣、心陽虧虛、瘀血，因此，不少學者認為痰飲不只是心衰的終末期表現，更是貫穿心衰的始終，是心衰一個重要的病機。正如《證治匯補》提到：“舍空則郁而停痰，惟乘心位?！庇秩纭夺t宗金鑒》指出，凡是陰實的邪氣，都能向上侵犯本就陽氣不足的心胸，引起胸痹心痛。心之氣血虧虛，精神失守，情志抑郁，而使痰飲內生，痰飲屬陰實之邪，因虛上乘心胸，才導致心病的發生，因此，治療心衰離不開治痰飲。關于治痰飲，《金匱要略》提到：“病痰飲者，當以溫藥和之?！薄蹲C治準繩》曰：“痰涎壅盛所以治之，必先理氣?！碧碉嫗殛幮埃脺厮幹委?，可使痰飲消除；理氣法可使氣機通暢，則體內的津液得以正常布散。因此，治療痰飲時應適當加用理氣通陽的藥物，有助于消除痰飲。朱鴻義等[9]認為氣虛痰瘀、津液內停證是CHF的常見證型，治療上主張消散痰瘀、水飲，佐以行氣，在觀察溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯治療50例CHF患者時發現，該方能明顯緩解患者的臨床癥狀、提升心功能。劉蕾[10]通過臨床試驗得出：降氣化痰、止咳平喘法，配合活血、利水等中藥，能使水道及脈道通利，痰飲瘀血得以消除，從而有效緩解痰飲阻肺型CHF的癥狀、體征。

本研究的患者多為泉州地區居民，泉州乃沿海地區，屬亞熱帶季風氣候，雨水充足，濕氣壅盛，加之過食肥甘厚膩，容易生濕貯痰，因此，痰飲阻滯證多見于泉州地區。心衰的患者體內長期貯痰，又心氣虧虛，不能推動津液，無以祛除痰飲。泉州市中醫院全國名老中醫劉德桓教授結合心衰的發病特點、患者的體質、泉州地區的氣候特征，確立了行氣化痰通脈法，并以《金匱要略》及《太平惠民和劑局方》的經方使用為指導，自擬化痰通脈湯治療該病，臨床運用療效顯著，但缺乏系統研究。

化痰通脈湯是由瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯化裁而成，瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》，具有化痰寬胸、通陽散結、行氣解郁之功；二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，具有祛濕化痰、行氣和中之效。方中以瓜蔞、薤白、法半夏為君藥，瓜蔞清熱化痰、寬胸散結，薤白辛溫通陽、下氣寬胸，法半夏化痰祛濕、散結消痞，瓜蔞配薤白，一降一散，共暢胸中之氣，瓜蔞配半夏，寒溫共用，潤燥兼施，增強祛痰散結、寬胸除滿之效；陳皮、茯苓為臣藥，陳皮理氣解郁、祛濕化痰，茯苓益脾祛濕，以絕生痰之源，助君藥行氣祛痰寬胸；配伍浙貝母、膽南星以加強清熱化痰之功，遠志寧心化痰止咳，桂枝溫通經脈，萊菔子消食降氣化痰，諸藥合用，共奏行氣化痰通脈之功?？壬跽呒幼陷摇⒖疃櫡位?、止咳平喘；水腫甚者加澤瀉、車前子利水消腫；兼乏力者加黃芪、黨參益氣健脾；兼瘀血者加丹參、赤芍活血通脈。

本研究結果顯示，單純西藥治療可以有效改善痰飲阻滯型CHF患者的心功能，降低BNP、中醫證候積分、生活質量積分，改善臨床癥狀及體征，改善生活質量。而在西藥治療的基礎上加用化痰通脈湯療效明顯優于單純西藥治療，因此，化痰通脈湯能改善痰飲阻滯型CHF患者的心功能、緩解臨床癥狀及體征，改善生活質量，并降低BNP，且該治療安全性好，可供臨床使用。

本研究樣本量小，缺乏遠期療效觀察，且患者多為泉州地區的居民，具有一定的局限性，今后可進行大樣本、長期、病例來源更廣泛的臨床研究，為中醫藥治療CHF積累經驗，并提供參考。