核心肌群針刺對痙攣型腦癱患兒站立平衡的影響

張 潔，劉延萍，洪營東，何 婷，陳素巧

(1.福建中醫藥大學附屬人民醫院 康復科，福建 福州 350004；2.福建中醫藥大學 針灸學院，福建 福州 350122)

腦癱是兒童期致殘的主要原因之一，運動功能障礙是腦癱患兒最主要的功能障礙。腦癱中以痙攣型腦癱最為多見，占60%～70%[1]。近年來，許多研究提出并證明核心穩定性與控制性訓練能改善痙攣型腦癱患兒的運動功能[2-4]。采用核心肌群針刺治療痙攣型腦癱是筆者長期臨床經驗的總結，并在前期研究中證實，針刺核心肌群可以改善痙攣型腦癱兒童的軀干控制能力[5]。此后，也有研究提出針刺核心肌群可以改善腦卒中患者的平衡功能[6]。具備良好的姿勢平衡與控制能力是站立、步行以及其他各種動作的先決條件。為探討核心肌群針刺對痙攣型腦癱患兒站立平衡的影響，本研究在常規針刺與康復訓練的基礎上采用核心肌群的針刺方法，觀察痙攣型腦癱患兒治療前后站立平衡指數的影響，以及核心肌群針刺方法對痙攣型腦癱患兒站立平衡的療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

西醫診斷標準參照《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》[7]；中醫診斷標準參照《中醫臨床診療指南釋義·兒科疾病分冊》[8]。

1.2 納入標準

①年齡在2～6歲，性別不限；②獨立站立時間≥30s，能配合測試；③粗大運動功能分級系統(GMFCS)1～2級，患兒及監護人對實驗方法及內容知情并簽署書面知情同意書。

1.3 排除標準

①并發嚴重智力障礙、精神疾病或嚴重癲癇；②并發嚴重心、肝、腎等重要臟器的器質性疾病；③存在嚴重畸形可能影響平衡功能者，如脊柱側彎、髖關節脫位、髖關節屈曲攣縮等；④存在視覺障礙者。

1.4 剔除和脫落標準

①研究過程中出現不良反應，不宜繼續參加研究者；②中途退出，放棄治療者；③研究過程因各種原因失訪，未能完成規定療程者。

1.5 一般資料

30例痙攣型腦癱患兒均來源于福建中醫藥大學附屬人民醫院康復科門診患兒，采用簡單隨機法根據粗大運動功能分級(GMFCS)及年齡相近的原則按 1∶1進行配對，分為常規組與核心組各15例。兩組一般資料及粗大運動功能分級、站立位平衡、粗大運動功能等指標，經統計學處理，差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較 (n)

2 治療方法

兩組都采用常規康復訓練作為基礎治療，具體包括：①牽拉髂腰肌、股內收肌、腘繩肌及小腿三頭肌等，降低肌肉張力，提高關節活動度；②懸吊訓練，包括腰背肌群、腹部肌群、軀干側面肌群以及臀部肌肉的力量及控制能力訓練；③核心肌力與平衡功能訓練，包括徒手指導下的俯臥式肘支撐練習、側撐練習、臀橋等腰腹肌與腰背肌的力量訓練；借助平衡板或本體感覺軟墊進行站立位平衡訓練。訓練時調整患兒姿勢，使身體的重力線盡量保持在理想的力線上，訓練由靜態平衡逐漸過渡到動態平衡，30 min/次，1次/天，5次/周，3個月為1療程。

2.1 常規組

常規針刺療法：頭針取穴[9]：頂顳前斜線、靳三針(智三針、腦三針、四神針)；言語障礙加顳三針(第一針為耳尖直上入發際2寸處，第二、三針為第一針水平向前、后各旁開1寸)。操作方法：家長抱患兒取坐位，一助手固定患兒頭部，選用0.3 mm×25 mm“華佗牌”一次性針灸針，穴位用75%酒精常規消毒后，針體與頭皮呈30°左右夾角，快速將針刺進入頭皮下，當針尖抵達帽狀腱膜下層時，指下感到阻力減小，然后使針與頭皮平行，繼續捻轉進針，進針深度約1.5～2.5 cm。各穴均采用平補平瀉手法，留針1 h，每隔20 min采用單向滯針手法行針1次，共行針3次。

體針取穴：患側伏兔、委陽、承山、承筋、足三里、陽陵泉、三陰交；足外翻加太溪；足內翻加丘虛。操作方法：針刺前，先用掌根揉法手法放松股前區、股內側、膝后側及小腿后側的肌肉約2 min。俯臥位，在針刺前被動足背屈，使小腿后側肌群處于最大牽伸位，委陽、承筋、承山常規消毒，采用0.30 mm×25 mm針灸針朝足跟方向刺入，針刺深度約2.5 cm，重手法提插數次，感覺后側痙攣肌群肌張力得到即刻緩解效應后取針。仰臥位，伏兔、足三里、陽陵泉、三陰交常規消毒，垂直進針，針刺深度約1.5～2.5 cm，得氣后即出針。足外翻加太溪，足內翻加丘虛。

2.2 核心組

在上述常規針刺方法基礎上，針刺核心肌群[5]：腰背肌無力者，選取豎脊肌、腰方肌、臀大肌、臀中肌；腰腹肌無力者，選取腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌體表投影區。操作方法：在豎脊肌胸段以下沿線每次取3～4個刺激點，腰方肌、臀大肌、臀中肌當取居髎穴區域，每次選取1個刺激點，采用0.3 mm×25 mm“華佗牌”針灸針，刺入皮下約17 mm，順時針捻轉3下，即出針；腹部肌肉用1寸針灸針，沿其肌肉體表投影區域快速點刺，每條肌肉體表分3條線進行單方向重復9次，不刺破皮膚，以皮膚潮紅為度。

兩組針刺均為隔日1次，每周3次，3個月為1療程，共治療2個療程。

3 療效評價指標

3.1 站立位平衡指數

選用Tecnobody公司(意大利)生產的Pro-Kin254平衡訓練檢測儀，選擇靜態穩定性(stabilometry)評估模塊。檢測指標：軀干平均壓力中心(Center of pressure，COP)前后及左右方向位移標準差、COP前后及左右方向平均運動速度、重心擺動軌跡長度、重心移動橢圓面積。檢測方法：測試前先讓患兒在安靜、明亮、適宜的溫度下靜坐5 min，避免視覺及噪聲的干擾，在此期間向孩子和父母解釋檢測流程。測試過程中，患兒全身放松，保持站立，眼睛平視前方約1 m距離的實心標記物。同時，視野范圍內避免有移動物體干擾，檢測時間大約為30 s。測試期間患兒說話、舉手、身體刻意擺動等影響測試結果行為出現時，則測試數據無效并需要重新測試。如果患兒出現哭鬧、煩躁，不愿意配合時，則建議第2天改期測試。檢測時間：治療前與治療后各檢測1次。

3.2 粗大運動功能測試(GMFM-88)評分[10]

GMFM-88評分量表共有88項，分5個能區，每個項目根據動作完成程度計分0～3分，0分：動作還沒有出現的跡象；1分：動作開始出現(只完成整個動作的10%以下)；2分：部分動作完成(可以完成整個動作的10%～90%)；3分：整個動作可以全部完成。各個能區原始分與各自參考分(參考分即項數×3)相除，乘以100%，即各能區的百分比，本研究選擇量表中站立位(D區)進行評定，由同一康復醫師分別于治療前及治療結束后進行評估，分值越高，提示站立位能力越好。

4 統計學方法

5 結果

5.1 兩組站立位平衡指數比較

治療后，兩組COP左右方向位移標準差、平均運動速度及重心擺動軌跡長度均優于治療前(P<0.05)，核心組治療后前后方向位移標準差、平均運動速度優于治療前(P<0.05)；兩組治療后，核心組前后方向平均運動速度的改善程度優于常規組(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組治療前后站立位平衡指數的比較

表3 兩組治療前后軀干穩定控制性指數改善程度的比較

5.2 兩組GMFM-88項站立位評分比較

治療后，兩組GMFM-88 D區評分均高于治療前(P<0.05)，核心組的評分增加值高于常規組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組GMFM-88項站立能力比較

6 討論

腦癱是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限癥候群[7]。由于平衡覺受損、原始反射殘存、肌張力和運動模式異常等問題，常造成患兒姿勢平衡控制困難。因此，臨床需采用綜合康復方法，多維度促進患兒的功能恢復。腦癱屬中醫學“五遲”“五硬”范疇，其病機為先天腎氣不足，后天失養，使氣血不充，肢體失養，而致筋肉攣縮拘急；病位在腦，與肝、腎、脾及經絡的傳導關系密切。中醫理論認為“頭者，精明之府”“五臟六腑之精氣皆上注于頭”。《靈樞·九針十二原》認為針刺可“通其經脈，調其血氣”。

靳三針為主的頭針是治療腦系疾病的常用穴，有開竅益智、填精補髓之功效。配合委陽、承筋、承山、伏兔、足三里、陽陵泉、三陰交，太溪或丘虛等穴，一方面可以抑制肌張力的異常，緩解肢體痙攣狀態；另一方面，可以構建正確的神經反射通路，使減弱的肌力增加，機體趨于平衡狀態，進而改善痙攣型腦癱兒童的站立功能障礙，也即現代研究認為的針刺有良好的雙相調節作用[11]。核心肌群指的是附著于腰椎-骨盆-髖關節聯合體上的腹直肌、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、臀大肌、臀中肌和豎脊肌等29塊肌肉[12]，部位與腎及帶脈、肝經等經絡關系緊密。對其進行針刺可改善軀干的控制性[5]。

Pro-kin254平衡訓練檢測儀可提供動態、靜態、軸向、坐位4種平衡評估和訓練，簡單易行，有較高的信度與效度[13]。軀干平均壓力中心(COP)是一個位置參數，表示受試者在水平方向(x軸)或前后方向(y軸)的位移是否對稱，數值越大表示越不對稱，數值越接近 0則表示對稱性越好。研究結果顯示：在檢測的6項平衡指數中，常規針刺對前后方向平均運動速度沒有改善，常規針刺與核心肌群針刺對重心擺動橢圓面積均沒有明顯改善，其余4項平衡指數治療前后均有明顯改善。研究結果表明，核心肌群針刺相較常規針刺在改善站立位平衡方面略勝一籌，然兩組都只是部分地改善，分析原因可能與腦癱屬腦系疾病，2個療程共6個月的臨床觀察時間或許還不足；與前期坐位的研究比較，也說明站立平衡的功能恢復更為不易。此外，研究結果還表明患兒的前后方向的平衡控制較左右方向更難獲得，這與小兒神經發育學所述的前后方向的姿勢矯正出現晚于左右向的觀點相吻合[14]。GMFM-88評分的研究結果表明，常規針刺與核心肌群針刺均能夠改善患兒的D區的站立功能，且核心組療效優于常規組，表明核心肌群針刺不僅可以改善坐位功能[5]，還可以改善站立位功能。

綜上，核心肌群針刺較常規針刺在改善痙攣型腦癱患兒站立位平衡方面療效更優。因兩種針刺方法都只是部分改善平衡指數，因此，在今后的臨床工作中，還需繼續延長觀察時間，不斷總結經驗，尋求更加有效的方法聯合應用，以更好地改善痙攣型腦癱患兒的站立能力及步行功能。