曹明芳從肝、腎論治年齡相關性黃斑變性經驗總結

薛曉彤，尤 雯，曹明芳

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004)

年齡相關性黃斑變性(Age-related maculardegeneration，AMD)，中醫稱之為“視瞻昏渺”[1]，其病名最早出現在《證治準繩》的記載中，原文對AMD的臨床表現有如下描述：“目內外別無證候，但自視昏渺蒙昧不清也。”在現代醫學的認知中，AMD是一種眼內病變，眼球外表無損傷，需通過現代檢查手段明確疾病部位的具體病變情況。因AMD常表現為不同的眼底狀態，根據不同特征，可將其劃分為濕性、干性兩類，其中濕性年齡相關性黃斑變性(neovascular age-related macular degeneration，nAMD)對患者日常生活影響嚴重，隨著病情進展可導致視力大幅度下降，嚴重者會對視力產生不可逆性損害，并且濕性AMD的臨床治療單純使用西醫手段效果并不理想[2]。

曹明芳主任醫師，從事臨床工作近20年，對于眼底病有豐富的理論儲備；并在多個科研項目的支持下，開展了多項有關AMD的研究，通過經驗積累及應用，取得了較明顯的療效。曹老師對于AMD有獨特的臨床見解，筆者跟診過程中獲益匪淺。曹老師將中醫辨證與辨病相結合，從整體觀出發，針對患者眼睛局部所表現的癥狀和體征，采取對應的治療手段，在AMD的中醫治療中，取得了良好的成效，現將其經驗分享如下。

1 肝、腎與年齡相關性黃斑變性發病的關系

1.1 腎精乃臟腑之本源

年齡相關性黃斑變性(AMD)是一種與年齡密切相關的疾病，隨著年齡的增長，發病風險增加。《證治準繩》探討了年齡對該病的影響：“若人年五十……日漸光謝。”《黃帝內經》被稱為傳統醫學的“百科全書”，據其記載：“女子七歲，腎氣盛……八八，天癸竭，精少，腎臟衰”，充分論述了腎臟的充盛對機體的巨大影響。《素問》也有相關論述：“以長為短，則精衰也。”曹明芳老師認為，五臟以腎為本，其精絕大部分生而攜之，養而增之，疾病耗損其本。AMD患者多為老年人，其本已虛，致其無力濡養目絡，使目失光明，瞳神失養，終致視物不清，此為精虧之一；二則此病消耗巨大，五臟之精供不足耗，無以資腎，病久腎精愈損。

1.2 肝血濡潤目之絡脈

肝藏血，乃機體之大器，目為神光所在，人體之外竅，其重要性無需贅述。肝通此竅，傳統醫學中將“目”稱為“肝之官”，可見其關系密切。氣機調和是津液疏布的重要影響因素，氣和則各行其道，各歸其位，因情志失常所致不和，則氣結而精無所去，積結成疾，阻礙其道，故此肝不和，氣不行，目無以明辨萬物。《黃帝內經》針對肝之功能，有言：“五十歲，肝氣始衰……目始不明。”五臟之精與目之關系皆需調和，其中肝尤為重要，隨年齡之增長，臟腑功能減退，肝之“真血”漸虧，目絡供養不足，而無所視。曹老師認為，肝臟對于機體意義巨大，其氣調，使臟腑順；其血充，使形體盛。AMD多發于老年，對于老年婦女而言，七七天癸竭，肝腎之精不足，行而無力，易導致氣機郁結，兼之血不足，澀而不通目竅失養；對于老年男子而言，形體漸虧，肝不足無以資腎，臟腑弱，精無源，目失光明。

2 AMD的臨床辨證特點

曹明芳老師在AMD的臨床診療中，十分注重中醫臨床辨證，在固腎生髓補腎之虧虛，斂肝收藏增肝之血氣的基礎上，還會根據患者伴隨的不同臨床表現及癥狀體征，配伍不同方藥進行“補益”，常見的如清熱疏肝、滋陰養血等[3-7]。

2.1 肝郁血虛

老年患者氣血虧虛，肝血不足，兼之情志不暢，氣機升降失調，血不足道不通，無以上榮目竅，目不可視，臨床表現為黃斑區水腫，伴煩躁、頭痛、胸脅部疼痛、神疲，舌紅苔薄黃，脈弦細或虛。適用丹梔逍遙散加減：取其半夏、茯苓、白術利濕健脾之力；當歸養血活血；木香理氣；柴胡、薄荷疏肝，共同調達氣機；丹皮涼血；白芍斂、藏一體；梔子除煩等，發揮疏肝養血之功。同時臨床可參考其眼底表現斟酌用藥，若有出血則可加用止血活血之藥。此證以虛為本、氣郁為標，兩者夾雜，在辨證用藥中時機的把握極其重要，調養為主，使臟腑平衡，疏利為輔，氣機方能順達，以達病灶。

2.2 肝腎陰虛

先天之腎精虧損，肝臟、腎臟陰液不足，虛火內生，封藏職能受損，陽無以制，津液無法涵養目竅，故使不明。證見：眼干澀，視力突然下降，黃斑區可見出血、水腫；伴頭暈頭痛，虛煩，無以入眠，睡則多夢，腰酸，口干，舌紅少苔，脈細數。可予杞菊地黃湯加味，大劑量熟地黃，取其填精之功；山藥增其固護之力；山茱萸補益收斂；枸杞子、沙參滋陰，補其陰液；澤瀉、丹皮、茯苓清濕濁，降相火，平衡補益之力，使滋補而不瘀滯；菊花清熱，使熱去無煩；郁金、丹參活血祛瘀；浙貝母散結，促進水腫吸收。此陰虛證型在臨床中較為常見，且患者常不予以重視，往往致其陰液虧損嚴重時方介入治療，此時滋補之力太重反而容易造成津液停滯，需在其中加以清瀉之藥，以達平衡，同時稍加清熱去虛火，促進陰液的吸收疏布。

2.3 肝腎不足

臟腑之精虧虛，尤以肝、腎為甚，精虧血少，髓海空虛，其滋養之力不足，命門之火溫煦不良，目睛不明。證見：黃斑部陳舊性滲出，視物昏朦，頭暈耳鳴，精神不振，四肢酸冷、無力，舌淡紅，苔薄白，脈沉細無力。用歸芍地黃湯加減，此方以補臟腑，滋養肝腎之精，補其虛損，六味地黃湯易生地，助涼血之功；加當歸活血養血，通利血脈；白芍養血斂肝；丹參活血祛瘀；山楂祛瘀而不耗氣；菟絲子助陽；五味子滋腎水斂虛火。患者肝腎不足，血脈不通，全方補腎不忘活血，兼顧腎火，攻補結合，使邪去正不傷。

3 病案舉隅

潘某，女，46歲，2018年11月30日初診。患者反復出現左眼視物模糊1年余，再發1個半月，伴眼前黯影遮擋，雙目干澀，頭暈，偶有耳鳴，口干口苦，精神不振，腰膝無力，舌淡紅，苔薄白，脈沉細無力。

患者于1年前曾就診“福州眼科醫院”，查左眼視力：0.15，行雙眼FFA及ICGA示：左眼nAMD，診為“左眼nAMD”，建議行“左眼玻璃體腔內注藥及PTD治療”，病情多次反復發作，遂先后于2017年10月19日、11月30日，2018年1月3日、3月6日行“注藥術(康柏西普)”，術后視力分別提升至0.3、0.7-2、0.5-1、0.6。既往史：否認其他慢性、傳染性疾病。專科查體：右眼視力：0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼視力：0.1-1(無法矯正)。左眼OCT：黃斑水腫，高度約為338 μm(圖1)。左眼底照相：黃斑部及顳下血管弓處見大片不規則暗紅色網膜下出血灶，范圍約3×6PD，可見橘黃色隆起病灶，中心凹未見反光(圖2)。FFA提示：左眼nAMD，結合臨床(圖3-圖5)。西醫診斷：左眼年齡相關性黃斑變性(nAMD)；中醫診斷：左眼視瞻昏渺(肝腎不足證)。處理：以補肝益腎，活血利水，方用歸芍地黃湯加減，組方：茯苓20 g，生地黃15 g，當歸15 g，山藥15 g，牡丹皮12 g，菟絲子12 g，澤瀉12 g，茱萸12 g，白芍12 g，五味子9 g，丹參9 g，山楂6 g，生蒲黃(布包)6 g。1劑/d，治療7天，早、晚餐后服用。

圖5 初診FFA檢查(3)

圖3 初診FFA檢查(1)

圖2 初診左眼底照相

2018年12月10日，二診。查視力：右眼視力0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼視力：0.5-1(無法矯正)。左眼OCT：左眼黃斑水腫，高度約285μm(圖6)；左眼底照相：出血較前吸收(圖7)。左眼視力較前有所提高，頭暈減輕，未再耳鳴，精神稍振，仍感乏力，舌淡紅，苔薄白，脈沉細無力。守上方，加黃芪20 g。共7劑，煎服法如前。

圖7 二診左眼底照相

圖6 二診左眼OCT

2018年12月19日，三診。查視力：右眼視力：0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼視力0.6(無法矯正)。左眼底照相：出血較前吸收(圖8)。視力逐漸提升，神清，口渴，小便偏黃，大便正常，舌淡紅，苔薄白，脈沉。守上方，去菟絲子、茱萸，減茯苓量至12 g，增梔子6 g，共14劑，煎服法如前，以固療效，囑其不適隨診。

圖8 三診左眼底照相

2019年1月2日，四診。查視力：右眼視力：0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼視力0.7；左眼底照相：出血較前吸收(圖9)。余無特殊不適，守方同前，共21劑，以鞏固療效。

圖9 四診左眼底照相

2019年4月17日，五診。查視力：右眼視力：0.8(+1.00DS/-2.00DC×90°→1.2)，左眼視力0.7。左眼底照相：未見明顯出血點(圖10)。患者目前眼底出血已控制，視力恢復，余無不適，囑其定期復查，不適隨診。

圖1 初診左眼OCT

圖4 初診FFA檢查(2)

圖10 五診左眼底照相

按：此病案中，患者以反復左眼視物模糊為主訴，通過專科檢查可明確診斷為濕性AMD，加之雙目干澀，結合全身癥狀可辨其為肝腎不足之證。肝血虧虛，無以濡養頭目，致頭暈耳鳴，目無所視，腎火乏源，見精神不振，腰膝無力，火不足無以溫煦津液，造成水濕聚于黃斑區，舌淡紅，苔薄白，脈沉細無力均為臟腑之精不足的表現，故以歸芍地黃湯補肝益腎、活血利水。二診時，患者視物改善，出血漸消，予加用黃芪以補中氣，充腠理。三診時，患者出血吸收幅度增大，但其出現小便偏黃、口渴等癥狀，為防此方過于滋膩，去菟絲子、茱萸，減茯苓用量增其自身之津，加梔子以清熱利濕，以除身體之虛熱。四診時，患者出血吸收大部分，視力逐漸恢復。五診時，患者未見明顯出血點，已通過中藥控制眼底出血、黃斑水腫，避免再次手術。曹明芳老師在臨床用藥中注重辨證，結合其病情變化，增減用藥，臨床效果良好。

4 結語

年齡相關性黃斑變性與年齡密切相關，曹明芳老師在臨床診療中強調補肝腎為主，肝強則血旺，腎盛則精充，特別是患者年老體衰，各臟腑功能逐漸走下坡路之時，補益對于此病的治療效果更為明顯。