王小紅教授治療女性盆腔器官脫垂臨床經驗介紹

王燕芳，王小紅

(福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004)

盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)指各種原因引起的盆底組織損傷，或導致其張力減低，使其支持功能薄弱而致女性盆底器官向下移位，主要表現為膀胱、陰道壁、子宮及直腸脫垂。中醫學上根據其突出形態的不同而有“陰挺”“陰菌”“陰痔”“葫蘆頹”“產腸不收”等名稱[1]。近年來，隨著人口老齡化趨勢不斷加快，加上人們對生活質量的重視，本病發病率和求治率呈增長趨勢，POP患者出現的陰道壁膨出、壓力性尿失禁或排尿功能障礙、性生活障礙，甚至排便障礙等臨床癥狀，均嚴重影響其生活質量。

《素問·至真要大論》云：“下者舉之，衰者補之”，最早提出了補氣升提的治法，為后世治療氣虛、氣陷所致的疾病提供了指導。在此基礎上，薛己在《校注婦人良方》中提出陰挺應以升補元氣為主[2]。《景岳全書》中提出：“婦人陰中突出如菌如芝，或挺出數寸，謂之陰挺……大都此證當以升補元氣、固澀真陰為主”，至今對陰挺病的臨床治療仍有重要的指導意義。臨床研究[3-4]顯示，運用補中益氣湯治療子宮脫垂療效顯著。

盆底肌鍛煉，也稱為凱格爾運動(Kegel exercises)，是由病人自身根據自我指令對陰道進行收縮放松訓練，訓練時可以伴有輕微的臀部和腹部及大腿內側的肌群收縮，但必須以陰道及肛部肌群訓練為主。每次鍛煉15～30 min，每天1～3次，每個療程4～6周，共進行2個療程。研究[5]表明，補中益氣湯聯合盆底肌鍛煉治療可有效促進患者盆底功能恢復。

1 王小紅教授應用補中益氣湯加味治療女性盆腔器官脫垂的思路分析

1.1 補脾益氣

《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉。”脾胃受納、腐熟水谷，通過吸收水谷精微來營養全身肌肉，使肌肉發達豐滿，活動自如。韌帶、結締組織、肌肉、脂肪組織等是維持臟器位置的物質基礎，也就是中醫學廣義范疇的肌肉，一旦脾胃功能失常，肌肉失養，維系盆腔臟器正常位置的肌肉組織提系無力，可導致其位置下移[6]。補中益氣湯中重用黃芪固表氣，臣以人參補里氣、炙甘草補脾氣，三者合用，大補一身之氣；白術甘苦溫，入脾胃經，既能補氣健脾，又能燥濕助運化，為脾臟補氣健脾第一要藥。王教授在臨床上常以黨參加量代替人參，一方面，黨參具有氣血雙補之功，可健脾益氣；另一方面，黨參價格較人參便宜，患者更容易接受。

1.2 舒達肝氣

元·朱震亨在《格致余論》中提到“司疏泄者肝也”，說明了肝氣具有疏達全身氣機之作用。在肝脾的關系上，肝木舒暢條達，脾土得肝之疏達，則脾氣升降協調[7]。這說明了肝氣的舒達在脾氣的升清中起到了重要作用，若肝氣的舒達功能失常，則影響到脾氣的升發，升發不及，最終導致中氣下陷。王教授認為“女子多郁”，長期的精神緊張可導致肝木條達功能失常，肝郁氣滯，肝氣郁結，脾胃升降失常則變證叢生[8]。故常于補中益氣湯中佐以少量升麻、柴胡舒肝氣，達到升舉脾胃清陽之氣之功效。

1.3 補血養氣

“人之所有者，血與氣耳”，充分說明了血與氣在人體生命活動中的重要性，且二者密不可分，相輔相成。氣推動血液在脈中穩定運行，血液對氣具有濡養的作用[9]。《圣濟總錄·婦人門·氣血統論》曰：“婦人所稟純陰，以血為本，以氣為用”，進一步體現了氣血對婦人的重要性。雖然POP患者基本病理特點為氣虛、氣陷[10]，但氣血相互為用，治療氣虛、氣陷所致的POP不單單在于補氣升氣，亦需通過補血養血使血足則氣旺。故王教授常常在補中益氣湯的基礎上加用四物湯補血調血以養氣。

1.4 補腎強腰固脫

“腎為沖任之本”“腎為生氣之根”。王教授認為腎藏精，機體生長的自然規律與腎精盛衰密切相關，而胞絡系于腎，若女子素體虛弱，或年邁體弱，或房事不節，或產育多胎，導致腎虛封藏失職，胞絡失養，系胞無力，從而導致盆腔臟器脫垂。故常于補中益氣湯基礎上加用補腎強腰固脫之藥，如杜仲、續斷、菟絲子等。

2 盆底肌鍛煉

王教授常使患者在服用中藥治療的基礎上配合盆底肌鍛煉以促進患者盆底功能的恢復。指導患者每天進行3次自主收縮盆底肌肉的鍛煉，每次不少于 15 min，每個療程4周，共進行2個療程。

3 生活調攝

王教授認為該病治療還應重視日常生活調攝，在生活方式和日常行為上給予正確指導，對該病的治療有一定的幫助。如偏胖患者，推薦患者調整飲食結構，配合運動，減輕體重；偏瘦且飲食較清淡者，囑其平素可多吃些肉類產品加強營養。同時，囑患者盡量避免過重體力活動及抱小孩等增加腹壓的行為，盡早治療某些增加腹壓的疾病，如慢性咳嗽、便秘等。此外，患者保持心情愉悅對該病的恢復也具有至關重要的作用。

4 驗案舉隅

患者徐某，女，54歲，2018年4月12日初診。主訴為發現陰中有塊狀物脫出1年。患者平素月經尚規則，16(3～5/28)，量中，色暗紅，質稀，偶伴血塊，無痛經，伴經前乳房脹痛。末次月經：2018-03-23。1年前發現陰中有塊狀物脫出，如鴿子蛋大小，重體力活動后加劇，平臥休息后可自行回納，伴乏力，伴下腹墜脹感，未重視未診療。平素煩躁易怒，近1個月來因家中瑣事較多壓力較大，陰中脫出物如雞蛋大小，平臥休息后可回納，伴帶下色稍黃，質稀，伴腰酸，乏力，納欠佳，寐安，二便調；舌淡紅苔薄黃，脈弦細。患者25歲結婚，2002年足月順娩1子1女，女扎絕育，平素體健。婦科檢查：外陰：已婚已產式，陰毛分布女型，大小陰唇發育正常；陰道：用力屏氣后陰道前壁、陰道后壁膨出，位于陰道口內，無明顯分泌物；宮頸：常大，尚光，用力屏氣后宮頸位于處女膜緣外2.0 cm；宮體：前位，常大，活動度可，無壓痛；附件：雙側附件區未見明顯異常，無壓痛。POP-Q分度：Ⅱ度(詳見表1)。

表1 POP-Q分度

中醫診斷：陰挺，證型：脾腎兩虛，兼有肝郁。西醫診斷：Ⅱ度子宮脫垂。處方：黨參30 g、炙黃芪15 g、鹽杜仲10 g、升麻6 g、北柴胡6 g、生地黃15 g、白術9 g、熟地黃15 g、白芍9 g、當歸9 g、川芎6 g、茵陳15 g、陳皮6 g、炙甘草6 g。餐后開水沖服，每日1劑，早晚分服，共7劑。囑保持心情放松，飲食方面不能過于清淡，多吃些肉類產品加強營養，最大限度避免重體力勞動，并指導其進行盆底肌訓練。

2018年4月19日二診：訴下腹墜脹好轉，腰酸明顯，薄黃苔轉為薄白苔，于上方去茵陳，加入鹽菟絲子15 g、續斷15 g，續用7劑。

2018年4月26日三診：訴自覺陰中塊狀物脫出癥狀較前明顯改善，腰酸緩解。故效不更方，續用7劑。

此后根據患者復診情況辨證論治加減用藥，連續治療2個月，于2018年7月12日復診，已無明顯下腹墜脹感，偶有腰酸，余無特殊不適。婦科檢查：陰道：用力屏氣后陰道前壁、陰道后壁仍位于陰道口內，無明顯分泌物；宮頸：常大，尚光，用力屏氣后宮頸位于處女膜緣內1.0 cm；宮體：前位，常大，活動度可，無壓痛。繼續鞏固治療1月余后，囑患者若無特殊不適，定期復診即可。3個月后電話隨訪，得知未復發。

按：《諸病源候論·陰挺出下脫候》云：“胞絡傷損，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產而用力偃氣而陰下。診其少陰脈浮動，浮則為虛，動則為悸，故令下脫也。”《簡明醫彀·陰挺》云：“蓋陰挺之證，因于郁怒傷肝，積久不舒，肝氣亢極，致陰中突出長數寸。”說明了陰挺的病因病機主要為胞絡損傷，子臟虛冷，中氣下陷、系胞無力。同時，肝氣郁而不舒可致脾氣虛，脾氣虛則上升不及而致下陷。本病例根據中醫四診合參，診斷為陰挺，證屬脾腎兩虛，兼有肝郁。該患者脾腎虧虛，中氣下陷，胞脈失養，帶脈提攝無力，故見宮頸脫出于處女膜緣外，伴下腹墜脹感、乏力、腰酸。該患者初診時見帶下色稍黃，苔薄黃，考慮兼夾濕熱，故方中加入少量茵陳清熱利濕。黃芪甘溫，久用易助陽化火，故加入生地黃滋陰降火。二診患者下腹墜脹緩解，腰酸明顯，薄黃苔轉為薄白苔，帶下色白，質稀，故去茵陳，加入鹽菟絲子補腎陽益腎精、續斷補腎強腰。三診患者癥狀明顯緩解，效不更方。總體治療上注重“治病必求其本”，遵循“虛則補之，下則舉之”的原則，雙管齊下，療效頗佳。

5 結語

隨著社會人口老齡化趨勢的不可逆轉，受盆腔器官脫垂疾病困擾的患者日益增長，加之人們對生活質量的重視，尋求治療的盆腔器官脫垂患者越來越多。中醫藥因其療效確切、副作用少等優勢逐漸被大眾所接受。王教授在多年臨床實踐中對該病的治療積累了豐富的經驗。治療上辨證施治，標本兼顧，值得學習。