乳腺癌進(jìn)展后相關(guān)受體轉(zhuǎn)化及影響因素研究

崔志超 李澤源 王雅琪 馬杰 谷崢 周立芝 陳晶晶

乳腺癌的發(fā)病率上升了約3倍[1]，在全世界越來越多的患者被診斷為浸潤性乳腺癌，雖然對于早期乳腺癌的治療已經(jīng)日益完善，大量針對患者個性化治療的工作，譬如說新藥物開發(fā)以及新的手術(shù)方式的改革也正在進(jìn)行，但針對轉(zhuǎn)移性乳腺癌(metastatic breast cancer,MBC)患者的治療策略仍有待進(jìn)一步完善。MBC的治療是復(fù)雜的，很少有公認(rèn)的治療標(biāo)準(zhǔn)，特別是在第一線治療后。乳腺癌晚期患者的治療策略的選擇與多個因素相關(guān)，如人類表皮生長因子受體2(guman epidermal growth factor receptor-2,HER2)狀態(tài)、激素受體狀態(tài)、無病間期，數(shù)量和部位的轉(zhuǎn)移，疾病的癥狀，生理年齡，狀態(tài)和以前的治療，必須考慮為確定MBC的患者選擇最佳的治療管理策略。雌激素受體(estrogen receptor,ER)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)狀態(tài)和HER2狀態(tài)是將乳腺癌分為需要不同治療的3個主要亞組的關(guān)鍵：HER2陽性癌、激素受體陽性癌和三陰性乳腺癌。乳腺癌的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)通常是通過生物學(xué)及影像學(xué)診斷的[2]。目前治療指南尚不推薦手術(shù)治療轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)型乳腺癌[3]，大多數(shù)情況下，轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)的組織病理學(xué)證據(jù)是不需要的，轉(zhuǎn)移治療的選擇是基于原發(fā)腫瘤的免疫表型。然而，轉(zhuǎn)移性疾病的活檢可以有三個目的：確認(rèn)癌癥的診斷，確認(rèn)病變是原發(fā)癌的轉(zhuǎn)移，并重新評估腫瘤的特征。有研究提示激素受體狀態(tài)在原發(fā)灶和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性灶的差異可達(dá)到40%[4,5]。HER2表達(dá)的異質(zhì)性雖然罕見，但是也有報道[6]。這種激素受體狀態(tài)和HER2狀態(tài)的改變是有重要意義，這可能導(dǎo)致治療策略的改變[7]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 唐山市人民醫(yī)院2008年1月至2015年1月收治的晚期乳腺癌患者，經(jīng)組織病理學(xué)確診，選出具備原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶免疫組化結(jié)果的147例患者。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)初次手術(shù)病理檢查確診為乳腺癌的患者；(3)病灶為單側(cè)；(4)轉(zhuǎn)移灶病理證實為乳腺轉(zhuǎn)移癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有其他惡性腫瘤病史的患者。

1.3 設(shè)備與試劑 兔抗人HIF-1α單克隆抗體、兔抗人BCL-2單克隆抗體、SP試劑盒、DAB顯色試劑盒均購自北京中杉金橋公司。SABC免疫組化試劑盒購自北京中山生物技術(shù)有限公司。

1.4 研究方法 所有患者轉(zhuǎn)移灶經(jīng)專用空芯針穿刺取病理活檢，病理標(biāo)本均行免疫組化檢測。采集到的患者病理組織常規(guī)制成蠟塊，組織切片，在68℃下烤片12 h，常規(guī)行二甲苯脫蠟，梯度乙醇脫水，放置于98℃的EDTA緩沖液中煮沸3 min，自然冷卻20 min，冷水沖洗高壓鍋至室溫，PBS沖洗3次，2 min/次，以修復(fù)抗原。阻斷滅活內(nèi)源性過氧化物酶，滴加一抗，室溫放置3 h，使用PBS沖洗3次，2 min/次，滴加二抗，37℃孵育30 min，PBS沖洗3次，2 min/次，給予DAB反應(yīng)染色，常規(guī)脫水，透明、干燥、封片。由兩名經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師進(jìn)行閱片，并協(xié)商判定免疫組化結(jié)果。所有操作均由本院病理科完成。

1.5 免疫組化結(jié)果判定 ER、PR在細(xì)胞核上出現(xiàn)棕黃色染色為陽性，判斷標(biāo)準(zhǔn)為ER陽性率≥1%，PR陽性率≥1%。HER2表達(dá)在細(xì)胞膜上出現(xiàn)黃色或者棕色染色的細(xì)胞為陽性，陽性細(xì)胞數(shù)量≤10%為(-)，11%～25%為(+)，26%～50%為(++)，>50%為(+++)。(+++)被認(rèn)為陽性，(-)、(+)型被認(rèn)為陰性。HER2(+++)認(rèn)定為陽性。HER2(++)則行免疫熒光原位雜交(FISH)檢測確認(rèn)陽性者入組。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分率表示，受體的不一致率采用χ2檢驗進(jìn)行分析，體表達(dá)差異的影響因素用Logistic 回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者及腫瘤的一般臨床特征 147例患者，中位首診年齡為 49(28～82)歲，轉(zhuǎn)移灶活檢中位年齡56(31～82)歲。轉(zhuǎn)移灶收集部位為區(qū)域淋巴結(jié)、患側(cè)胸壁、對側(cè)乳房、肺、骨、肝、胸膜、皮膚及軟組織、腦等。乳腺腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移主要以區(qū)域淋巴結(jié)為主，約占總病例數(shù)的27.89%。遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移常經(jīng)影像學(xué)診斷，缺乏明確地病理學(xué)證據(jù)，所以入組病例數(shù)較少。在收集資料的過程中發(fā)現(xiàn)影像學(xué)診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見的器官是肺。見表1。

表1 乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶部位采集及分布情況 例

2.2 乳腺癌原發(fā)灶相關(guān)受體免疫組化情況 激素受體陽性乳腺癌(Luminal型) 病例102例， HER2過表達(dá)型乳腺癌病例14例，三陰型乳腺癌病例24例。其中接受化療有134例，單獨接受蒽環(huán)類藥物化療的有46例，單獨接受紫衫類藥物化療的有35例，同時接受蒽環(huán)類藥物及紫杉類藥物治療的有53例。見表2。

表2 乳腺癌原發(fā)灶相關(guān)受體免疫組化情況 例

2.3 患者接受內(nèi)分泌治療情況 接受內(nèi)分泌治療的有109例，單獨行他莫昔芬內(nèi)分泌治療的有40例，單獨行芳香化酶抑制劑(Arimedex,AI)類藥物內(nèi)分泌治療的有36例，行他莫昔芬聯(lián)合卵巢抑制內(nèi)分泌治療的有12例，行AI類藥物聯(lián)合卵巢抑制內(nèi)分泌治療的有21例。接受曲妥珠單抗靶向治療的有58例。見表3。

表3 患者接受內(nèi)分泌治療情況 例

2.4 原發(fā)性腫瘤與轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)的受體表達(dá)狀態(tài)比較 有65例患者原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶之間存在一個或多個受體狀態(tài)的不一致。有18例ER受體狀態(tài)由陽性轉(zhuǎn)為陰性，有14例ER受體狀態(tài)由陰性轉(zhuǎn)為陽性，ER的總不一致率為21.77% (χ2=29.47,P<0.01)。有24例PR受體狀態(tài)由陽性轉(zhuǎn)為陰性，有10例PR受體狀態(tài)由陰性轉(zhuǎn)為陽性，PR的總不一致率為23.13% (χ2=30.14,P<0.01)。有14例HER2受體狀態(tài)由陽性轉(zhuǎn)為陰性，有6例HER2受體狀態(tài)由陰性轉(zhuǎn)為陽性，HER2的總不一致率為13.61% (χ2=52.04,P<0.01)。見表4。

表4 原發(fā)灶和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶受體表達(dá)狀態(tài)的不一致率 例(%)

2.5 與受體的表達(dá)不一致的相關(guān)因素 在單變量分析中，Logistic 回歸分析與ER、PR、HER2的不一致相關(guān)的因素。ER受體不一致表達(dá)與化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等均未見明顯相關(guān)性(P>0.05)。PR和HER2受體的不一致率與化療的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PR受體不一致表達(dá)與內(nèi)分泌治療相關(guān)，且他莫昔芬藥物的應(yīng)用與PR受體不一致表達(dá)顯著相關(guān)(P<0.05)。HER2受體不一致表達(dá)與曲妥珠單抗的應(yīng)用相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 與受體的表達(dá)不一致的相關(guān)因素的單因素分析

3 討論

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，女性發(fā)病率為99%，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全世界每年有138萬的新發(fā)病例，45萬死亡病理，占女性死亡人數(shù)的1.7%[8]。而乳腺癌的發(fā)病率速度增長極快，每年的增長率約為3%左右[9]。乳腺并非人類生存的必須器官，所以乳腺癌理論上不會危及生命，但是如果癌細(xì)胞發(fā)生脫落、轉(zhuǎn)移到其他臟器，則預(yù)后較差[10]。

乳腺癌具有高度的異質(zhì)性，在組織形態(tài)、免疫表型等方面會出現(xiàn)很大差異，這也就導(dǎo)致了對化療藥物的敏感度差異較大[11]。對于乳腺癌的分型目前以免疫組化和基因芯片技術(shù)的手段，依據(jù)乳腺癌的ER、PR、KI-67、HER-2的狀態(tài)分為4個亞型，Luminal亞型，即ER和(或)PR陽性，HER-2過表達(dá)型，即HER-2陽性， ER、PR、HER-2均為陰性，也被稱為三陰性乳腺癌。在乳腺癌患者中，HER-2過表達(dá)型的患者約有25%～30%的患者，而研究已經(jīng)證實HER-2的過表達(dá)與乳腺癌細(xì)胞的增生密切相關(guān)，同時HER-2的過表達(dá)與ER、PR呈負(fù)相關(guān)，HER-2過表達(dá)的乳腺癌被發(fā)現(xiàn)更容易發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，患者的無病生存期明顯短于其他種類的乳腺癌患者[12]。

HER-2是一種跨膜糖蛋白，由原癌基因C-erbB2編碼，具有受體酪氨酸激酶活性[13]。在正常細(xì)胞內(nèi)，HER-2蛋白起到將生長信號從細(xì)胞外運送至細(xì)胞內(nèi)的作用，從而促進(jìn)細(xì)胞進(jìn)行正常的生長和分裂活動[14]。一旦HER-2發(fā)生過表達(dá)，則會刺激細(xì)胞瘋狂增長，細(xì)胞侵襲性明顯增加，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，不易被藥物殺死。HER-2的過表達(dá)已經(jīng)被證實是乳腺癌患者預(yù)后的不良因素之一。對于HER-2過表達(dá)的患者，除了常規(guī)的手術(shù)和放化療治療外，近年來應(yīng)用分子靶向藥物進(jìn)行聯(lián)合療效，改善了患者預(yù)后。

ER是一種蛋白質(zhì)分子，存在于靶器官的細(xì)胞內(nèi)，能夠與激素發(fā)生特異性結(jié)合，形成激素-受體復(fù)合物，使激素能夠發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)，其蛋白質(zhì)在翻譯后短暫位于胞漿，擴散到細(xì)胞核的雌激素與其核受體結(jié)合后會引起基因調(diào)控機制出現(xiàn)，對下游的基因轉(zhuǎn)錄進(jìn)行調(diào)控。PR是核受體超家族成員之一，是雌激素與雌激素受體結(jié)合誘導(dǎo)后所得到的產(chǎn)物，期合成必須以雌激素作為起到因子，而雌激素在體內(nèi)一系列作用的最終產(chǎn)物之一既是PR蛋白。在介導(dǎo)與調(diào)節(jié)卵巢、子宮、乳腺等方面的功能和生殖活動中具有重要的意義。

乳腺癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移過程中，常伴隨著 ER、PR、HER2 在原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶表達(dá)的差異，這些差異發(fā)生的內(nèi)在機制、對預(yù)后的影響以及對后續(xù)治療策略的影響等諸多問題亟待解決，這也恰恰是本研究的關(guān)注點。在這項回顧性研究中，原發(fā)性乳腺癌和轉(zhuǎn)移性病變中在ER、PR、HER2狀態(tài)不一致，分別有21.77%、23.13%、13.61%出現(xiàn)了原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的受體表達(dá)不一致。ER受體、PR受體主要是由陽性轉(zhuǎn)為陰性為常見(ER:12.24% vs 9.52%，PR:16.33% vs 6.8%)，這與以往報道的變化趨勢[15-17]相一致。許多文獻(xiàn)還詳細(xì)報道了受體由陽轉(zhuǎn)陰或由陰轉(zhuǎn)陽的比例或病例數(shù)，從中可以看出激素受體由陽性轉(zhuǎn)為陰性的比例較高這一普遍現(xiàn)象[18-23]。本研究得出PR的不一致率比ER的不一致率更高，可能是因為伴隨腫瘤的進(jìn)展，PR通路對表達(dá)改變有更強的易感性[24]。與原發(fā)灶相比，移灶中PR陰性的腫瘤更常見。導(dǎo)致PR缺失的原因可能是調(diào)節(jié)PR的生長因子出現(xiàn)下調(diào)[25]。本研究中Logistic回歸分析得出僅PR的表達(dá)不一致性與術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療有關(guān)(P=0.007；OR=3.939，5%CI：1.464～10.594)，后輔助內(nèi)分泌治療的患者，PR在原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的表達(dá)更易出現(xiàn)差異。尤其是在應(yīng)用他莫昔芬為內(nèi)分泌治療方案的患者中，PR受體表達(dá)由陽性轉(zhuǎn)為陰性較為多見，我們推測，他莫昔芬或作為影響PR受體表達(dá)的關(guān)鍵因素。Lower等[18]也得到了與我們的研究結(jié)果相一致的結(jié)果，PR 的表達(dá)水平(在三苯氧胺治療期間)表現(xiàn)出急劇的下降，隨著耐藥的出現(xiàn)，一半腫瘤的PR 的表達(dá)水平完全缺失。我們的研究結(jié)果提示ER表達(dá)差異與蒽環(huán)/紫杉類化療、內(nèi)分泌治療、靶向治療均無明顯關(guān)系，一些文獻(xiàn)報道[21,26,27]相一致。但多數(shù)文獻(xiàn)還是認(rèn)為HR的改變與系統(tǒng)治療(化療、內(nèi)分泌治療)相關(guān)[15,23,24,27-30]。在本項研究中HER2 由陽性轉(zhuǎn)為陰性的比例較高(6.7% vs 5.6%)，但是比例相差不大，這與以往的研究結(jié)果[13,27-31]不一致。以往的研究報道HER2 由陰性轉(zhuǎn)為陽性的比例較高[13,27-31]。Logistic分析結(jié)果顯示HER2 的表達(dá)差異與蒽環(huán)/紫杉類化療、內(nèi)分泌治療均無明顯關(guān)系，與抗HER2 治療相關(guān)，這與Curtit等[29,32,33]研究結(jié)果相符。但也有研究提示蒽環(huán)、紫杉類聯(lián)合曲妥珠單抗的新輔助化療使 32%的HER2 陽性的患者轉(zhuǎn)為陰性[34]，關(guān)于這一問題有待大樣本量的研究進(jìn)一步探索。

總之，本研究證實乳腺癌原發(fā)腫瘤和相應(yīng)的轉(zhuǎn)移灶之間的ER、PR 、HER2表達(dá)的不一致性高。重要的是，我們表明了以他莫昔芬為基礎(chǔ)的內(nèi)分泌治療與PR受體的表達(dá)狀態(tài)密切相關(guān)，抗HER2 治療與HER2受體的表達(dá)的不一致性相關(guān)。關(guān)于既往治療對乳腺癌相關(guān)受體轉(zhuǎn)化有無影響及其分子機制仍值得進(jìn)一步研究。