H2H管理模式在髖關節置換術中的應用研究

李冬 呂春娥 王蕊

髖關節置換術是髖關節病變常見的治療方式，通過重建關節，恢復關節穩定性，改善關節功能，每年進行髖關節置換術的患者約20萬[1]，髖關節置換術人群多為老年人，骨質疏松發生率高，更容易出現髖部病變[2]。而髖關節術后恢復期較長，為3～6個月，因此積極進行康復鍛煉，是鞏固手術效果，改善關節功能、減少并發癥(假體脫落、深靜脈血栓)的重要方式，然而有研究顯示，髖關節置換術后患者依從率低[3]，特別是出院后。隨著醫院病床周轉率的加快，患者往往在術后7 d左右出院，決定了患者的康復多需要在院外進行，而院外缺乏醫護人員的監督指導，以及患者在康復過程中仍存在的不適，都在一定程度上影響患者康復鍛煉依從性。不僅如此，患者其他自我護理能力也有待提高[4]。而多項研究證實，自我護理能力影響患者預后[5，6]，由此可見，如何改善髖關節置換術后康復鍛煉依從性，提高患者遵醫行為和自我護理能力是醫護人員需要關注的問題。H2H管理模式是從醫院到家庭的連續護理，有研究表示，H2H管理模式已被用于慢性心力衰竭、慢性乙型肝炎等疾病中發揮重要效果，起到增加患者依從性[7]，增強自我管理能力，減少復發率[8]，提高患者生活質量的作用，本研究將H2H管理模式用于髖關節置換術患者，起到較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取從2018年1月至2019年3月在我院接受髖關節置換術的患者60例，按隨機數字表將患者分為試驗組和對照組，每組30例。納入標準：實施髖關節置換術的患者(全髖關節或半髖關節置換術)；研究期間(6個月)在本區長期居住，能定期隨訪；所在地有社區，能接受社區衛生服務；能夠使用微信或qq等現代通訊工具；愿意配合此項研究。排除標準：合并嚴重系統性疾病；年齡<18周歲；存在溝通、理解、認知、活動障礙；獨居的患者。2組患者年齡、性別比、接受教育程度、手術類型和方式等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用心理護理、術前訓練、飲食護理、并發癥護理、功能鍛煉指導等常規護理方式，試驗組采用H2H管理模式下的護理，2組患者均發放康復鍛煉日記表，要求記錄康復鍛煉時間、次數、主動性，試驗組干預的具體措施如下。

1.2.1 成立H2H管理小組：包括1名護士長、1名科主任、2名主管醫生、3名責任護士、1名心理咨詢師、1名營養師、1名康復師、1名疼痛科醫生，2名社區醫生和2名社區護士。其中，護士長和科主任負責工作統籌安排和計劃，H2H管理小組其他成員給患者提供從醫院到社區的系統的連續性護理服務。

1.2.2 制定計劃：對擬采取髖關節置換術的患者，由責任護士、主管醫生評估患者對疾病以及髖關節置換術的掌握程度、精神狀態，目前存在的問題，并結合患者的入院評估，準確評估患者需求。在術后，主要評估患者髖關節恢復情況、并發癥情況、疼痛、身體活動情況，目前存在的問題。心理咨詢師、營養師、疼痛科醫生、康復師分別主要負責術前和術后的心理狀況、營養狀況、疼痛情況以及術后患者的康復狀況的評估和分析，進而確定各階段患者主要存在的風險因素。隨后，管理小組成員召開會議，討論患者的評估結果，進行頭腦風暴法，提出構想，并初步形成連續護理計劃，并將患者的資料及計劃發送給社區，社區醫生和護士針對計劃中存在的問題提出修改意見，H2H管理小組根據意見再次修訂連續護理計劃，再次征求社區意見，并將計劃征求患者及家屬同意，形成最終版連續護理計劃。

1.2.3 院內護理：①健康教育：醫生對擬采取髖關節置換術的患者采用PPT和視頻、動畫進行集體授課，包括髖關節置換術治療原理和結果、原發病知識及行為要點(股骨頸骨折)、術后可能存在的并發癥和預防措施、康復鍛煉方法及注意事項，并將康復鍛煉的視頻發送給每個患者，并講解如何進行自我管理，并制成手冊。健康教育授課時要求家屬一同參加。②營養師、心理咨詢師、疼痛科醫生、康復師針對術前和術后出現的問題進行有效干預。③H2H管理小組成立微信群，對患者新發問題、檢查結果和資料及時上傳，及時溝通。④建立電子檔案，并根據患者實時存在的問題進行補充。

1.2.4 家庭護理：主要是由社區醫生和護士進行家訪，每個月1次。家訪的重點是監督觀察患者康復鍛煉依從性以及在康復鍛煉中存在的問題、以及患者的居家環境(是否有不安全因素)、輔助工具、飲食、活動、并發癥發生等情況，并指導進行改進和協助實施。醫院及社區醫護人員和患者家屬成立聯盟小組，在患者出院前醫院醫護人員確保患者家屬掌握不同階段康復鍛煉要點，反復和家屬強調康復鍛煉以及自我管理的重要性，給患者家屬并發放督導進度表和責任書，社區醫護人員家訪時進行核查，一起監督患者的自我管理行為，社區醫護人員在家訪中發現的問題及時填入檔案，反饋給醫院。

1.2.5 定期隨訪：高瑩等[9]發現在回家1周內患者會遇到很多問題，因此H2H管理小組成員在出院后的第7天，以及之后的每2周對患者進行一次電話聯系，共持續6個月，了解患者髖關節恢復情況、康復鍛煉依從性、飲食、活動、睡眠、精神狀態、并發癥等情況，針對患者在康復過程中存在的問題，與社區醫生和護士聯系，必要時上門進行指導。需要患者在出院后1、3、6個月到醫院進行隨訪，觀察患者恢復效果。

1.2.6 質量控制：本研究按照PDCA的方法進行持續質量改進，H2H管理小組成員定期召開會議，針對干預過程中存在的問題，進行頭腦風暴，探索改進辦法，在下次干預時，重點觀察上次遺留問題是否得到改善。

1.3 觀察指標 (1)髖關節功能得分：本研究采用Harris 髖關節評分量表[10]評價患者的髖關節功能，從疼痛、功能、畸形、關節活動4個維度評價，所占分值分別是44、47、4、5，總分為100分，得分越高，患者的髖關節功能越好，本研究按照髖關節功能狀態分4個等級，為優、良、中、差，分別對應的分值為90～100、80～89、70～79、<70。(2)功能鍛煉依從性：通過收集患者康復鍛煉日記表記錄，統計患者的依從性情況，從鍛煉次數、時間、主動性3個方面進行統計[11]，達到總鍛煉次數、總時間以及主動完成的75%～100%計分為4，達到50%～74%計分為3，達到25%～49%計分為2，<24%計分為1。依從性總得分=鍛煉次數得分+鍛煉時間得分+主動性得分，總分為12分，分值越高，患者的依從性越好。(3)自我護理能力：本研究采用自我護理能力量表(Exercise of self-care agency,ESCA)。是由Kearney等[12]進行編制，Wang等[13]進行漢化，經檢驗，此量表信效度較好，克朗巴赫系數為0.87，內容效度為1.0。 ESCA共43個條目，每個條目分值為0～4分，總分為172分，從自我概念、自我護理責任感、自我護理技能及健康知識水平4個方面進行評價，總分越高，患者自我護理能力越強。本研究按照自我護理能力差異，分高、中等、低水平，分別對應得分為>113，57～113，<57。本研究此量表克朗巴赫系數為0.892。(4)并發癥：假體脫落、下肢深靜脈血栓、關節感染、假體周圍骨折、關節僵硬。

1.4 資料收集方法 由不參加此項研究的護士對擬采用髖關節置換術的患者進行資料收集，在取得患者知情同意后，收集患者的一般資料和Harris評分，于出院時統計患者的Harris評分，功能鍛煉依從性評分、自我護理得分，再于出院后1個月、3個月、6個月統計患者功能鍛煉依從性，并于出院后6個月時統計患者的Harris評分、自我護理能力和并發癥發生情況。

2 結果

2.1 2組患者髖關節功能比較 干預前，2組患者髖關節功能得分差異無統計學意義(P=0.164)，出院時、出院后6個月2組患者髖關節功能得分有統計學意義(P<0.05)。試驗組和對照組髖關節功能得分有統計學意義(P<0.05)；不同時間患者髖關節得分的差異有統計學意義(P<0.05)，干預前髖關節功能得分<出院時髖關節功能得分<出院后6個月髖關節功能得分；不同時間髖關節功能得分隨試驗組和對照組的不同而不同(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者髖關節功能得分比較

2.2 2組患者功能鍛煉依從性比較 出院時、出院后1個月、出院后3個月、出院后6個月2組患者功能鍛煉依從性有統計學意義(P<0.05)。試驗組和對照組功能鍛煉依從性得分有統計學意義(P<0.05)；不同時間患者功能鍛煉差異有統計學意義(P<0.05)，出院時功能鍛煉依從性>出院后1個月功能鍛煉依從性>出院后3個月功能鍛煉依從性>出院后6個月功能鍛煉依從性；時間因素(出院時、出院后1個月、出院后3個月、出院后6個月)的作用不隨分組的不同而不同(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者功能鍛煉依從性比較

2.3 2組患者自我護理能力得分比較 2組患者在出院時自我護理能力差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組患者自我護理能力大于對照組患者；出院6個月時，2組患者自我護理能力差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者自我護理能力比較 n=30,分,

2.4 2組患者并發癥比較 試驗組患者下肢深靜脈血栓、關節僵硬的發生差異有統計學意義(P<0.05)，而假體脫落，關節感染，假體周圍骨折的發生情況2組無差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發癥比較 n=30，例(%)

3 討論

目前，人工髖關節置換術由于其安全、有效，因此在臨床上得到廣泛使用。然而手術并不能達到完全康復的效果，仍需要長時間的后續康復，不僅是髖關節的康復，還有與髖關節置換術相關的疼痛、心理問題、營養問題、并發癥都需要及時評估和改善。而患者的大部分康復工作需要在院外進行，因此迫切需要一種新型的護理模式，使得患者在院內和院外都能得到專業醫療護理服務，以便給患者隨時提供指導、建立完善康復模式，使得患者能更快地回歸社會。

H2H管理模式是順應時代潮流發展起來的新型模式，它是從醫院到家庭的全面、連續性、系統性的護理模式，延長患者的護理時間，延續患者的住院療效，更符合整體性護理理念和方法。髖關節置換術圍術期及出院后，患者均面臨不同的護理問題[9]。在以往的護理方式中，患者對健康教育的掌握程度不夠[14]，與臨床護士工作繁忙有一定聯系。而髖關節置換術后患者康復鍛煉依從性直接影響患者髖關節功能恢復情況和并發癥的發生情況以及心理問題，因此需要通過積極正確的體力和肌力訓練、減少髖關節承重、加大對髖關節的保護，而由于疾病和手術的影響，髖關節置換術患者多有焦慮、緊張情緒[15]，加之髖關節置換術后的疼痛感，特別是活動后加重的疼痛感，還有康復鍛煉效果見效慢、出院外缺少醫護人員監督等，均嚴重影響了患者康復鍛煉依從性，會嚴重影響患者預后。對于骨質疏松的患者，還需加強對飲食、運動等自我管理[16]，進而減少假體骨折等并發癥的發生率。知信行模式[17]告訴我們，患者只有知道為什么做，怎么做，行為改變才會有效，本研究在院內開展系統健康教育，提高了患者對疾病、手術以及手術相關的并發癥、注意事項、自我管理方法的認識和理解，增強健康信念，并進行疼痛[18]、營養、心理專科管理，提高護理服務針對性和個性化。有研究表示，家屬參與的主動性和積極性影響患者的康復行為和康復效果[19]，家屬和患者對事物的認識和看法、行為會彼此影響，本研究在實施過程中，鼓勵家屬多關心患者，還要求家屬掌握康復鍛煉的內容，并與醫護人員組成戰線，一同監督、糾正和管理患者的行為。在本研究中，醫院-社區作為一個整體，彼此工作分工明確又互相聯系，由于考慮到目前社區醫護人員工作側重點、工作環境不同于醫院，因此在制定護理計劃包括后續計劃修訂時，都與社區聯系，征求意見，形成整體方案，同時也考慮到目前社區醫護整體業務能力略低于醫院，因此在實施過程中，醫院仍負責統籌安排工作，社區具體實施，對于實施中存在的棘手問題，醫院可適當派人員解決。正因為H2H管理模式是一個結合多學科、多部門、系統的、連續護理模式，患者在康復過程存在的問題才等得到合理、準確、有針對性的解決，因此，試驗組患者的康復鍛煉依從性在各個階段仍高于對照組患者(P<0.05)，自我護理能力也優于對照組(P<0.05)，正因為行為改變，試驗組患者在出院時以及出院后髖關節功能在不斷提高且高于對照組(P<0.05)，下肢深靜脈血栓以及關節僵硬的發生率低于對照組(P<0.05)。雖然在此項研究中假體脫落，關節感染，假體周圍骨折的發生率試驗組和對照組差異無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本量少有關，但整體看試驗組患者并發癥發生仍低于對照組。

綜上所述，H2H管理模式是非常有效的，應該在臨床中進行推廣使用，在未來，本院骨科也將H2H管理模式運用到其他疾病和治療方式中，共同推進患者安全，促進患者舒適，更好、更快地得到康復。