膽囊癌圍手術期護理對患者預后的影響

宋文麗 張鵬娟 張星月 張迎春 劉振顯 連晶晶 劉博 崔大鵬

膽囊癌是指發生于膽囊(包括膽囊底部、體部、頸部以及膽囊管)的惡性腫瘤。我國膽囊癌發病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，位列消化道腫瘤發病率第6位，患者5年總生存率僅為5%[1-3]。膽囊癌是膽道最常見的惡性腫瘤，確切發病機制目前仍不明確[4]，發病可能與膽囊慢性炎癥、結石、膽囊息肉、遺傳、肥胖與糖尿病、膽道系統感染等因素密切相關[5]。膽囊癌發病早期無明顯臨床表現，常被漏診或誤診。當患者出現癥狀常處于中晚期，嚴重威脅患者的身體健康，且預后較差[6]。目前未找到理想的診斷膽囊癌的方法。隨著分子生物學的發展，腫瘤標志物聯合檢測成為臨床常用的篩選檢查，能夠提高膽囊癌的診斷符合率[7]。膽囊癌的治療以外科手術為主。目前采用腔鏡下膽囊癌根治術治療效果較好，但術前、術后護理一直受到人們關注，優質護理是一種行之有效的方式[8]。做好膽囊癌患者的圍手術期優質護理，是否能夠降低膽囊癌并發癥的發生率仍不明確。本文主要探討膽囊癌圍手術期優質護理對膽囊癌患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月到2018年6月在我院確診膽囊癌，并進行腔鏡下膽囊癌根治術治療患者65例。按隨機數字表法分為對照組32例，觀察組33例。對照組男9例,女23例；年齡35～67歲，平均年齡(49.19±10.85)歲；患病時間1～5個月,平均患病時間(3.05±1.23)個月。觀察組患者男19例,女14例；年齡32～69歲，平均年齡(50.24±11.02)歲；患病時間1～4個月,平均患病時間(2.91±0.99)個月。2組患者就醫時出現右上腹痛、腹脹、惡心嘔吐、黃疸和體重下降等癥狀。2組患者就診前癌胚抗原(CEA)平均(39.1±18.37)μg/L，糖類抗原19-9(CA19-9)平均(53.14±16.33)U/ml。對比2組患者年齡、性別比、文化程度、病程等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，可進行對比。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①結合病史，B超和病理學確診為膽囊癌[9]。②肝腎功能正常，無嚴重心腦血管疾病，無手術禁忌。③本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準,且患者及家屬均對于本次臨床實驗知情并同意。

1.2.2 排除標準：有其他嚴重合并癥存在影響手術進行，偏癱中風、精神疾病患者[10]。

1.3 方法

1.3.1 對照組:采取常規護理方式對膽囊癌患者進行護理。包括術前相關準備、術中密切配合醫生、術后責任護士根據醫囑對患者進行基礎護理等，包括健康教育、心理護理、飲食護理。

1.3.2 觀察組:在對照組護理基礎上進行優質護理。具體內容如下：①心理護理：由于膽囊癌為惡性腫瘤，術前患者會對疾病表現出恐懼、焦慮、絕望等不良心理。護理人員應加強與患者溝通和交流，了解患者內心所需，詳細介紹手術治療主要步驟，告知患者具體注意事項。鼓勵患者勇敢面對，消除其恐懼、憂慮等不良情緒，使患者樹立戰勝疾病的信心和勇氣，促使患者以最佳心理狀態配合治療。增強治療依從性[11,12]。②術前護理：詳細核對患者基本資料。記錄患者各項檢查結果，包括大小便、血常規、生化、CT、心電圖等。做好術前常規準備工作，監測患者生命體征有無異常。鼓勵患者飲食以高熱量、高蛋白為主，并食用富含維生素食物。術前1 d，要求患者飲食清淡，術前晚給予灌腸做好腸道準備，同時給予鎮靜藥物幫助其入睡，消除患者緊張情緒。術前使用廣譜抗生素避免術后感染發生[13]。③術中護理：患者至手術室后，核對患者基本信息無誤后，根據手術要求調整患者體位。患者行全身麻醉后。護理人員在術中要密切注意患者生命體征，積極配合手術醫生的手術操作，對術中患者出現的體征反應以及各項儀器的數據進行觀察記錄，隨時做好緊急搶救的準備。手術結束后與麻醉醫生一起將病人送回病房，并交代病房管床護士注意哪些事項，以防意外事故的發生。④術后護理：詳細記錄患者術后各項生命體征。讓患者保持去枕平臥位，頭偏向一側，以防病人出現嘔吐而誤吸，6 h后，幫助其變成半臥位。復查血氣，確保體內酸堿度以及水電解質平衡。注意傷口有無出血及滲出，敷料是否干燥，定時更換切口敷料。查看患者引流管是否固定，引流管是否保持暢通。觀察并記錄引流液的量、顏色等，注意有無血性液體流出。指導患者在病床上適度活動下肢，預防長期臥床導致的深靜脈血栓出現。患者手術后會因手術切口疼痛導致焦慮不安、恐懼等情緒，護理人員要對患者進行適當心理疏導，從而能夠有效降低不良心理情況的發生，提高手術治療的效果。鼓勵患者進食優質蛋白，促進傷口愈合，避免食用脂質、產氣食物。

1.4 觀察指標 療效判定標準:(1)痊愈：手術后患者入院前癥狀完全消失；(2)顯效：手術后患者入院前的癥狀顯著改善；(3)好轉：手術后患者入院前的癥狀得到一定改善；(4)無效：手術后患者癥狀不存在任何明顯改善，甚至出現加重。治療有效率=(痊愈例數+顯效例數+好轉例數)/總病例數×100%。滿意度調查[14]，分為非常滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意，總體滿意度=(非常滿意+ 一般滿意例數)/總例數×100%；并比較2組胃腸道損傷、膽管損傷、出血、切口感染等并發癥的發生率、住院時間的長短以及CEA、CA199指標的變化(CA199≤39 U/ml、CEA≤10 μg/L)。

2 結果

2.1 2組患者手術后療效比較 2組患者手術后，觀察組痊愈率為48.4%，顯效率為18.1%，好轉率為27.2%，總有效率為93.9%,觀察組的有效率優于對照組(71.8%)，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術后療效比較 例(%)

2.2 2組患者護理滿意度比較 患者圍手術期間，觀察組護理滿意度為78.7%，對照組護理滿意度為53.1%,觀察組護理滿意度優于對照組，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護理滿意度比較 例(%)

2.3 2組患者并發癥發生率比較 患者圍手術期間，觀察組胃腸道損傷率為3.03%，膽管損傷率為3.03%，出血發生率為6.06%，切口感染率為12.12%，總并發癥發生率為24.2%，觀察組并發癥發生率低于對照組(53.1%)，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發癥發生率比較 例(%)

2.4 2組患者手術后CEA、CA199比較 患者手術2個月后，復查CEA、CA199指標均較手術前明顯降低，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術后腫瘤標志物CEA、CA199比較

2.5 2組患者住院時間比較 觀察組平均住院時間為(4.44±1.16)d，對照組平均住院時間為(7.88±1.69)d,觀察組住院時間明顯少于對照組，2組差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者住院時間的比較

3 討論

膽囊癌病情復雜，發病廣泛，惡性程度高，治愈率低。目前，治療膽囊癌的最佳臨床手段是手術，有效的護理措施在一定程度上影響手術效果[15]。膽囊癌根治術會對患者造成一定程度傷害,因此患者在術前會產生負面情緒,最終影響患者恢復進度[16]。優質護理主要包括心理護理、術前護理、術中護理、術后護理等。相對于常規護理，優質護理更全面，護理質量更高。本研究對照組采取常規護理對膽囊癌患者圍手術期進行護理，觀察組在對照組常規護理基礎上進行優質護理。本研究觀察組痊愈率為48.4%，顯效率為18.1%，好轉率為27.2%，總有效率為93.9%,觀察組有效率優于對照組(71.8%)。觀察組護理滿意度優于對照組(P<0.05)。患者圍手術期間，觀察組胃腸道損傷率為3.03%，膽管損傷率為3.03%，出血發生率為6.06%，切口感染率為12.12%，總并發癥發生率為24.2%，觀察組并發癥發生率低于對照組(53.1%)。比較：患者圍手術期間，觀察組中位住院時間為(4.44±1.16)d，對照組中位住院時間為(7.88±1.69)d，觀察組住院時間明顯少于對照組(P<0.05)。

腫瘤標志物是指特征性存在于惡性腫瘤細胞，或由惡性腫瘤細胞異常產生的物質。早期惡性腫瘤難以診斷，檢測腫瘤標志物已廣泛應用于早期惡性腫瘤的診斷中。膽囊癌目前診斷“金標準”為手術病理診斷，但具有創傷性，患者依從性較差[17]。目前對于膽囊癌關注最多的腫瘤標志物是CA199和CEA。CA19-9是一種黏液性蛋白，最早在結腸癌患者癌細胞中發現，在健康人血清中水平較低，在胰腺癌、胃癌、膽囊癌中增高，尤其是胰腺癌，其次是膽囊癌。研究顯示，CA19-9可作為膽囊癌治療、預后評價、動態觀察指標[18]。CEA是一種糖蛋白，主要在胃腸道惡性腫瘤、惡性胸腔積液中表達。Stefanovic等[19]發現，CEA在膽囊癌中呈高表達。本研究發現患者手術2個月后，復查CEA、CA199指標均較手術前明顯降低，2組差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，在膽囊癌患者圍手術期進行優質護理，可提高手術療效，提升患者對護理服務滿意度，縮短住院時間，減少并發癥的發生率。實施優質護理具有較大優勢，因此在臨床護理工作中值得推廣。手術2個月后患者CEA、CA199指標均較手術前明顯降低，但CEA、CA199是否可作為膽囊癌特異性指標仍不能明確，需要進一步驗證。