2005—2018年張家港市猩紅熱流行特征及趨勢預測

沈 艷,邱海巖,陳海明,邵海楓,劉宇暢,陳 波

(張家港市疾病預防控制中心傳染病防制科，江蘇 蘇州 215600)

猩紅熱是兒科常見的一種呼吸道傳染病，臨床表現主要有發熱、咽峽炎、彌漫性皮疹、草莓舌、疹后褪皮等。引起猩紅熱發病的病原體主要為A族鏈球菌(Group A Streptococcus，GAS)，目前尚無有效疫苗可以預防猩紅熱感染[1]。2011年我國猩紅熱發病率較往年有大幅增高，其中香港、澳門等地區出現猩紅熱的暴發流行，香港地區有2名兒童因此而死亡[2]。為了解張家港市猩紅熱發病的流行病學特征，本研究對2005—2018年張家港市猩紅熱的上報數據進行整理分析，回顧性分析猩紅熱發病趨勢，為制定有效的防治策略和措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源 猩紅熱報告數據來源于2005年1月1日—2019年1月31日張家港市國家《傳染病報告信息管理系統》，為保證年度間病例的可比性，所有數據的截取時間均按照病例的終審日期進行統計，地區分布按照病例報告的現住址進行統計。猩紅熱病例預警信息來源于《傳染病自動預警信息系統》。人口總數資料來源于張家港市公安局信息系統，人口總數包括常住人口數和流動人口數，其中常住人口數為年平均人口數，計算方法為年初常住人口數加年末常住人口數之和除以2。

1.2 統計學分析 應用發病數、發病率等指標對猩紅熱報告數據進行三間分布特征分析。應用SPSS 21.0統計軟件對數據進行統計分析。應用流行控制圖法對2019年2—6月份發病情況進行預測。

2 結果

圖1 2005—2018年張家港市猩紅熱疫情年份分布

2.2 流行特征

2.2.1 人群分布 2005—2018年張家港市累計報告猩紅熱發病數584例，其中男性370例，年均發病率為3.28/10萬；女性214例，年均發病率為2.08/10萬；男女發病率比為1.58∶1；男性發病率高于女性(χ2= 28.566，P<0.001)。所有報告病例中年齡為7月齡至36歲，主要集中在0～15歲年齡段，占99.14%(579例)，其中又以3～12歲年齡組報告發病數最多，占95.21%(556例)。見圖2。

圖2 2005—2018年張家港市猩紅熱患者年齡分布

猩紅熱報告病例人群分類特征與年齡分布相對應，所有報告病例以幼托兒童和學生為主，其中小學生占比最大。見表1。

表1 2005—2018年張家港市猩紅熱患者職業分布情況

2.2.2 地區分布 2005—2018年張家港市所轄9個區鎮均有報告病例，累積報告發病數最多的地區為楊舍鎮，占全部累積報告發病數的55.31%(323/584)；其次為金港鎮和錦豐鎮，分別占17.81%(104/584)和9.76%(57/584)；累積報告發病數最少的地區為常陰沙現代農業示范園區，占0.17%(1/584)。2005—2018年張家港市各區鎮年均發病率比較，差異有統計學意義(χ2=160.376，P<0.001)。見表2。

表2 2005—2018年張家港市猩紅熱疫情地區分布情況

2.2.3 時間分布 2005—2018年張家港市猩紅熱病例全年均有報告，且呈現明顯的季節性變化，有2個發病高峰，分別為每年4—6月、11月至次年1月，兩個高峰期報告數占全部報告數的78.77%(460/584)。2005—2010年慢速平穩期和2011—2018年震蕩上升期兩個階段發病高峰大致相同，震蕩上升期的報告發病數明顯增加。見圖3。

圖3 2005—2018年張家港市猩紅熱時間分布

2.3 診斷報告情況 2005—2018年張家港市猩紅熱報告病例中臨床診斷病例為主要類型，占96.58%(564/584)。診斷報告單位以三級醫療機構為主，占85.96%，自2009年開始，均以三級醫療機構診斷報告為主，見表3。

表3 2005—2018年張家港市猩紅熱病例醫療機構報告情況分布

2.4 自動預警信息 2008年4月份“傳染病自動預警信息系統”開始在全國正式運行，對2008—2018年104個猩紅熱預警信號進行分析，結果顯示，104個預警信號均為時間序列預警，其中2011、2014、2018年預警信號明顯升高。見圖4。

圖4 2008—2018年張家港市猩紅熱年自動預警信號數

2.5 發病趨勢預測 根據數據可以發現每年2月是張家港市猩紅熱最低發病月，故以每年2月至次年1月為猩紅熱的流行病年。對2005年2月—2018年1月各月同期發病率進行檢驗分析，發病率均符合正態分布，見表4、5。以均數為中心線，均數+2倍標準差為上警戒線，均數+3倍標準差為上控制線，作猩紅熱流行控制圖。2018年11月—2019年1月份的發病率均在上警戒線以上，其中2018年11月和2019年1月發病率已經超過上控制線，因此，預測2019年2—6月猩紅熱疫情將維持在較高水平，見圖5。

表4 2005—2018年張家港市猩紅熱發病情況(1/10萬)

表5 2005—2018年張家港市猩紅熱發病趨勢(1/10萬)

圖5 2018年2月—2019年1月張家港市猩紅熱流行控制圖

3 討論

2005—2018年張家港市猩紅熱年均發病率為2.64/10萬，猩紅熱總體發病水平和發病趨勢與全國[2-3]報告情況基本一致。2005—2010年發病相對平穩，報告發病率在0.69/10萬～1.80/10萬；2011—2018年發病呈現震蕩上升，報告發病率在1.31/10萬～6.60/10萬，并呈現2～3年的周期波動，三次高峰分別是2011、2014、2018年。猩紅熱發病呈現周期性波動可能與猩紅熱缺乏有效疫苗,其自然的發病循環未被打斷,一個流行高峰后，人群具備一定免疫水平，隨著免疫能力消退，易感人群的積累，疫情又成上升趨勢有關[4]。研究[5]認為，猩紅熱的周期性也可能與A族β溶血性鏈球菌抗原性漂移導致毒力增加有關；平均溫度、溫差和相對濕度對猩紅熱發病存在不同的影響[6]。

梁祁等[7]研究發現傳染病預警信號數與報告數呈正相關的特征。本研究分析猩紅熱自動預警信號結果同樣發現了這個特征，并通過預警信號發現猩紅熱發病有明顯的時間聚集性，每年4—6月、11月至次年1月為猩紅熱高發季節。

本研究顯示張家港市猩紅熱發病人群特征與全國和周邊省份相似[2-4,7-11]。男性發病率均高于女性，且主要以幼托兒童和小學生為主，且報告病例以3～12歲年齡組最多。表明幼托機構和小學學校是防控猩紅熱疫情暴發的重點地區。張家港市發病數最高的地區依次為楊舍鎮、金港鎮、錦豐鎮，這些城鎮作為張家港市城區所在鎮和區域中心鎮，經濟繁榮、人口密集、外來務工人員頻繁流動，可能是造成猩紅熱高發的主要因素[4,9-10]。

本研究顯示張家港市猩紅熱上報病例絕大多數為臨床診斷病例，缺少實驗室檢測依據，無法準確分析菌株型別、毒力和耐藥性。從報告醫療機構來看，自2009年開始，均以三級醫療機構診斷報告為主，可能隨著城市化建設的快速推進，醫療教育資源更趨集中，患兒更多地前往城區大型綜合性醫療機構進行診治。此外，張家港市鄉鎮醫療機構多為民營醫院，對猩紅熱疾病本身知識不夠了解,病例報告意識相對淡薄，可能存在誤診漏報的情況。研究[12-13]顯示，猩紅熱的漏報率居高不下。各級醫療機構應積極開展猩紅熱相關檢測，加強對醫務人員進行猩紅熱診斷、治療和防控相關知識的培訓，提高猩紅熱早期診斷能力[3]。

流行控制圖法是利用歷史數據，確定控制的中心線和上下控制限，將當前數據與這些限值作比較，從而得出過程變化是否在控制范圍之內的結論。該方法簡單易懂，指標容易獲得，適用于各種分布形勢的傳染病，對于具有季節性流行或周期性流行規律的傳染病是一種較好的時間模型定性方法[14-15]。本研究將該方法應用在猩紅熱疫情防控過程中，選擇2005—2018年的月發病率作為基線數據，以期提高預警的準確性。該研究周期既包括趨于平緩的階段，也包括震蕩上升的階段，歷年份月發病率經KS檢驗滿足正態分布，監測范圍為縣級市，區域大小適中，具備較好的預測價值[16]。

楊維中等[16]選用專家咨詢法確定以大于“均數+2倍標準差”來判斷疾病流行。本研究以同樣的方法，將每年2月至次年1月為1個流行年，預測猩紅熱每月在本地的發病強度，根據上限線判斷發生流行的危險。流行控制圖顯示2018年11月開始發病率在上警戒線以上，其中2018年11月和2019年1月發病率已經超過上控制線。因此，可以觀察出目前張家港市猩紅熱的發病水平已超過歷年一般水平，正處在流行階段；同時，預測2019年2—6月猩紅熱發病率仍將處在高峰階段，疾控機構應保持充分的警惕和關注。蔣希宏等[17]對2010—2017年全國猩紅熱月發病率資料分析發現猩紅熱的流行存在非常典型的“W-S現象”，依據該理論預測張家港市2019年春季高峰發病率將高于2018年春季高峰發病率，與本研究預測的高峰趨勢一致。

目前，猩紅熱的預防措施主要有隔離患者和加強密切接觸者的醫學觀察[1]。在春季高峰期即將來臨之際，疾控機構應提醒醫療機構增加猩紅熱診斷的靈敏性并積極上報；重點關注外來人口流動頻繁的地區，并對幼托機構和小學等重點單位做好疫情監測；加強重點單位猩紅熱防控知識的宣傳教育工作，嚴格落實晨檢，人群密集場所堅持每天定時開窗通風，積極防范猩紅熱的暴發流行。