成人社區及醫院獲得性肺炎病原菌及耐藥性差異

譚善娟， 畢俏杰， 李 玲， 張 磊，張 曉，呂維紅

(青島市市立醫院 1. 醫院感染管理科； 2. 急診科，山東 青島 266071)

肺炎一直是世界范圍內患者住院治療和死亡的主要原因[1]。2015年，肺炎是美國八大死因之一，是全球第四大死因之一[2]。肺炎主要包括醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)和社區獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)。HAP是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于住院48 h后發生的肺炎，包括非呼吸機相關醫院獲得性肺炎(non-ventilator hospital-acquired pneumonia, NV-HAP)和呼吸機相關肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)[3-5]。CAP是指在醫院外獲得的感染性肺實質(含肺泡壁，即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內發病的肺炎[6]。抗感染治療是目前治療肺炎的最主要、最關鍵的環節，包括經驗性用藥和針對病原體用藥。目前，國內外不乏對HAP和CAP相關的病原菌及耐藥性的研究[7-10]，但將HAP中的NV-HAP與VAP區分進行分析的研究罕見。本研究將通過比較NV-HAP、VAP和CAP的病原菌分布及耐藥性，以期為臨床治療不同感染類型的肺炎提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2017年10月—2019年9月某院130 253例住院患者病歷資料進行回顧性分析，選取所有肺炎患者病歷資料，按肺炎是否為醫院感染分為HAP、CAP，將其中HAP按是否接受機械通氣分為NV-HAP、VAP，再將NV-HAP、VAP、CAP患者分別列為NV-HAP組、VAP組、CAP組，收集三組患者痰、支氣管肺泡灌洗液、血標本培養病原菌及藥敏試驗結果。血標本陽性患者，需判定菌血癥來源于肺部感染，同一患者多次檢出相同菌株不重復計入。

1.2 診斷標準 NV-HAP和VAP感染的診斷標準依據《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[5]，或雖然感染在入院48 h內發生，但患者是從其他醫院轉入；不屬于醫院感染的其他下呼吸道感染即判斷為社區感染。

1.3 標本采集 在患者使用抗菌藥物之前，按《全國臨床檢驗操作規程》要求采取下呼吸道或血標本，下呼吸道標本包括經無菌吸管吸出的痰、生理鹽水漱口后深咳痰及支氣管肺泡灌洗液，所有采集的痰標本需經涂片篩查確定合格。

1.4 菌株鑒定及藥敏試驗 根據《全國臨床檢驗操作規程》推薦的操作程序進行細菌培養，采用VITEK-2全自動細菌鑒定及藥敏分析儀鑒定菌株。體外藥敏試驗采用K-B瓊脂擴散法，敏感度判斷依據美國臨床實驗室標準化協會(CLSI 2014)標準判定。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自國家衛生部臨床檢驗中心。

1.5 統計方法 應用SPSS 22.0對數據資料進行統計分析，計數資料采用百分率或構成比進行描述，比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入4 391例肺炎患者，其中NV-HAP組患者 1 080例，男性728例，女性352例，平均年齡(70.72±14.82)歲；VAP組患者126例，男性82例，女性44例，平均年齡(68.56±15.00)歲；CAP組患者3 185例，男性1 930例，女性1 255例，平均年齡(68.26±16.21)歲。

2.2 病原菌構成 NV-HAP組患者檢出病原菌841株，VAP組患者檢出病原菌191株，CAP組患者檢出病原菌1 440株，均以革蘭陰性(G-)菌為主，分別占72.77%、84.82%和61.18%，其中NV-HAP組和VAP組G-菌以鮑曼不動桿菌居首位，分別占18.67%和30.89%，CAP組以肺炎克雷伯菌居首位，占16.88%；其次為真菌，分別占16.29%、7.85%和20.63%；革蘭陽性(G+)菌分別占10.94%、7.33%和18.19%，其中NV-HAP組和VAP組以金黃色葡萄球菌居多，分別占6.54%和2.09%，CAP組以肺炎鏈球菌居多，占9.03%。三組患者檢出病原菌分布比較，差異有統計學意義(χ2=64.037,P<0.001)。見表1。

表1 三組患者檢出病原菌分布

2.3 主要病原菌藥敏結果

表2 各組鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的藥敏結果

表3 各組銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的藥敏結果

表4 各組肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的藥敏結果

續表4 (Table 4， Continued)

表5 各組大腸埃希菌對常用抗菌藥物的藥敏結果

2.3.2 主要G+菌耐藥情況 G+菌以金黃色葡萄球菌為主，因VAP組菌株數較少，僅比較NV-HAP與CAP組耐藥率，兩組患者檢出金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺和奎奴普丁/達福普汀的耐藥率均為0，對紅霉素、克林霉素和環丙沙星的耐藥率差異均有統計學意義(均P<0.05)，CAP感染組耐藥率均高于NV-HAP組。見表6。

表6 各組金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的藥敏結果

3 討論

國內外研究[11-12]結果顯示，包括NV-HAP和VAP在內的醫院獲得性下呼吸道感染居醫院感染的首位。通過VAP 集束化干預措施的落實，近10年VAP發病率和相關住院費用已顯著降低[12-14]。NV-HAP發病率為1.6%，日發病率為3.63‰，NV-HAP患者平均住院總費用為132.9千美元，住院時間為13.1 d，病死率為13.1%[15]。NV-HAP與VAP相比對患者同樣具有危險性，且NV-HAP患者數較VAP患者數多，整體耗費更高，已成為影響患者安全的主要問題[16-18]。目前，國內關于NV-HAP的病原學監測數據罕見，因此，了解NV-HAP病原學監測數據，以及NV-HAP與VAP、CAP的病原學監測數據差異對下呼吸道感染的經驗性治療顯得尤為重要。

下呼吸道感染病原菌的分布在不同國家、不同地區之間存在明顯差異，且隨著時間的推移也會發生變遷。本研究結果顯示，VAP組與NV-HAP組病原菌均以G-菌最常見，以鮑曼不動桿菌占比最高，其次為銅綠假單胞菌，但VAP組與NV-HAP組病原構成比均略有不同，尤其是VAP組鮑曼不動桿菌構成比高于NV-HAP組，此與國內相關研究[5,19-20]結果一致；國外相關研究[21]結果顯示，NV-HAP和VAP病原菌均以G+菌為主，尤其是MRSA構成比分別達33.0%和42.7%，這種地理分布差異可能與人口學特征、氣候、宿主遺傳學及抗菌藥物使用等因素有關。本研究結果顯示，CAP以肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌占比最高，與國內流行病學調查[22]結果顯示的肺炎鏈球菌(占12%)是我國成人CAP的重要致病菌不同，可能與該院是三級甲等醫院，承擔全市危重癥肺炎的救治工作，收治的患者多由基層轉入或合并慢性肺部疾病有關。本研究結果顯示，三組患者真菌構成比均高于G+菌，以熱帶假絲酵母菌和白假絲酵母菌為主，可能是因為本研究的對象多為老年患者，多數患者同時合并多種基礎性疾病，在積極治療原發病的過程中，存在不合理使用抗菌藥物的現象，加之老年患者抵抗力差，咳嗽反射減弱導致痰不易咳出，為條件致病性真菌感染創造了有利時機。

細菌耐藥監測對臨床合理使用抗菌藥物有一定參考價值，而合理使用抗菌藥物可延緩細菌耐藥性的產生及發展[23]。本研究結果顯示，NV-HAP、VAP和CAP組病原菌對常用抗菌藥物耐藥率不同。鮑曼不動桿菌除對替加環素敏感性較好外，對其他抗菌藥物均呈不同程度的耐藥，且VAP組鮑曼不動桿菌耐藥率普遍高于NV-HAP和CAP組，可能因為VAP主要發生在重癥監護病房(ICU)，而ICU鮑曼不動桿菌最常見，且耐藥菌檢出率較高[24]。本研究結果中銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、左氧氟沙星、慶大霉素、環丙沙星和阿米卡星的耐藥率均在30%以下，HAP組銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率高于CAP組，VAP組耐藥率高于NV-HAP組，國內研究[25]結果也顯示，VAP分離的病原菌中，銅綠假單胞菌構成比較高，且耐藥菌較常見。肺炎克雷伯菌常定植于人體呼吸道和消化道，是臨床常見的條件致病菌之一。本研究結果顯示，CAP組肺炎克雷伯菌對抗菌藥物均保持較高的敏感性，NV-HAP組肺炎克雷伯菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、妥布霉素、慶大霉素、替加環素和阿米卡星耐藥率<30%，VAP組肺炎克雷伯菌除對阿米卡星、妥布霉素和替加環素外的抗菌藥物耐藥率均較高，對亞胺培南耐藥率高達51.62%。國內研究[26]結果表明，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌大部分來源于ICU，患者病情嚴重、長期住院、免疫力低下，較容易感染耐藥菌。大腸埃希菌對常用抗菌藥物耐藥率在NV-HAP組和VAP組之間差異無統計學意義，且對大部分抗菌藥物均保持較高敏感性，但對喹諾酮類抗菌藥物耐藥率較高。值得注意的是，本研究結果發現CAP組金黃色葡萄球菌對紅霉素、克林霉素和環丙沙星的耐藥率顯著高于NV-HAP組，與彭松等[27]研究結果不一致,可能與本地區抗菌藥物應用有關，需更多的深入研究闡明原因，為后期治療提供更加明確、有效的指導。

綜上所述，NV-HAP 感染是HAP重要組成部分，比VAP影響人群更廣，而目前國內對NV-HAP的研究較少，NV-HAP的預防和治療也應受到關注；另外，NV-HAP、VAP和CAP在病原學分布及細菌耐藥性方面均存在差異，在制定臨床治療方案時，要區別對待不同感染類型的下呼吸道感染；及早進行合理的病原菌及細菌耐藥性監測可提高感染的治療效果。