基于DRGs方法醫院感染管理在某院ICU的應用

張佑健，李 鵬，劉云紅，張付華，王婷婷，王菲菲，李 妍，孫明潔

(河南省人民醫院，河南 鄭州 450003)

醫院感染發病率比較分析是醫院感染管理不可或缺的一部分。由于醫護人員類別、診療技術水平等存在差異，不同科室、不同醫院收治患者的數量、疾病類型、疾病嚴重復雜程度也不盡相同，因此基于現有水平，科室或醫院間醫院感染發病率直接比較分析時存在缺陷。為更公正客觀地比較醫院感染發病率，校正不同科室或醫院差異的平衡點十分重要。

疾病診斷相關組(diagnosis-related groups, DRGs)是以病例的診斷和操作作為病例分類組合的基本依據，再綜合考慮病例的個體特征，如年齡、性別、并發癥和伴隨病，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一組中[1]，從而讓不同強度和復雜程度的醫療服務之間有了客觀對比依據。DRGs分外科部分的DRG組、內科部分的DRG組及操作部分的DRG組，并且結合影響臨床診療過程的其他因素，形成了多個DRG組。王珊等[2]詳細介紹了DRGs分組原則及方法。

DRGs指標體系涉及醫療服務、醫療效率和醫療安全三個維度[3]。由DRGs產出三大核心指標：病例組數、權重和病例組合指數(case mix index, CMI)，其中病例組數是某醫療機構收治的DRG組個數，用于評價醫院治療病例覆蓋疾病類型范圍，數值越大表示醫院能夠提供的診療服務范圍越廣；DRGs權重反映各DRGs組疾病嚴重程度和資源消耗情況，權重值越大表示該組疾病治療難度越大；病例組合指數是以DRGs費用權重加權的DRG病例數的平均數，是一個無量綱的數值[4]。CMI反映收治病例的平均技術難度，代表醫院治療病例的技術難度水平，與醫院收治的病例類型有關。DRGs在醫療管理領域應用十分廣泛，如醫療保險支付[5]、醫院服務評價[6]、績效管理[7]等，在醫院感染管理領域的應用尚未見報道。本研究利用DRGs組數和病例組合指數分析、評價醫院重癥監護病房(intensive care unit, ICU)醫院感染發病率，并嘗試探索各科室需要重點管理的DRGs。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4—11月某三級醫院ICU出院患者為研究對象。患者醫院感染數據來源于杭州杏林“醫院感染實時監測系統”，按照《醫院感染監測規范》每日對ICU患者進行醫院感染監測，與臨床醫生溝通，共同判斷患者是否為醫院感染，醫院感染診斷標準參照衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》。同期出院患者的DRGs分組、DRGs組數和CMI等指標來源于東華“DRGs住院醫療服務監測與分析系統”，根據設定的規則，對出院患者自動進行DRGs分組編碼及DRGs指標體系的計算。

1.2 方法 采用回顧性調查研究方法，匯總分析2018年4—11月ICU，包括綜合ICU、神經內科ICU、神經外科ICU、呼吸ICU、新生兒ICU、兒科ICU、急診ICU和感染ICU出院患者的感染人數和感染發病率，并根據CMI調整后感染發病率確定各科室高感染風險的DRGs組。計算公式：CMI調整感染發病率=感染發病率/CMI×100%。

1.3 統計分析 所有數據錄入Excel，率的計算采用百分數。

2 結果

2.1 醫院感染發病率和CMI調整感染發病率 2018年4—11月ICU出院患者共1 941例，發生醫院感染患者共342例，醫院感染發病率為17.62%，其中神經外科ICU醫院感染發病率最高(38.78%)，新生兒ICU醫院感染發病率最低(5.14%)。各科室同期CMI差異較大，其中呼吸ICU最高(4.03)，新生兒ICU最低(1.72)。經CMI調整后，綜合ICU醫院感染發病率最高(12.37%)，急診ICU醫院感染發病率最低(2.11%)。調整前，各ICU醫院感染發病率由高到低排序為神經外科ICU>呼吸ICU>綜合ICU>神經內科ICU>感染ICU>兒科ICU>急診ICU>新生兒ICU，經CMI調整后，各ICU醫院感染發病率由高到低排序為綜合ICU>神經外科ICU>感染ICU>呼吸ICU>神經內科ICU>兒科ICU>新生兒ICU>急診ICU。CMI調整后第一位由神經外科ICU調整為綜合ICU，最后一位由新生兒ICU調整為感染ICU。見表1、圖1。

表1 2018年4—11月CMI調整前后醫院感染發病情況

圖1 CMI調整前后各ICU醫院感染發病率排序變化示意圖

2.2 重點管理的DRGs 不同ICU收治患者的DRGs組數差異明顯，共計190個DRGs，其中感染ICU最少(4組)，而綜合ICU最多(73組)。各ICU發生醫院感染患者的DRGs患者數前三位見表2。各ICU發生醫院感染出院患者居前三位的DRGs組共14個(具體DRGs描述如表3所示)，占全部DRGs的7.37%；而排名前三位的DRGs組醫院感染患者為198例，占全部醫院感染患者的57.89%。見圖2。

表2 各ICU患者醫院感染人數居前三位的DRGs

表3 DRGs對應分類描述

圖2 各ICU人數居前三位的DRGs對應醫院感染人數構成比示意圖

3 討論

ICU是醫院集中收治急危重患者的場所。國內外研究[8-9]表明，ICU患者由于病情危重、自身免疫功能低下、氣管插管和血管導管等侵入性操作多，以及大量應用廣譜抗菌藥物，容易發生醫院感染。ICU感染管理往往需要比較不同類別ICU或不同等級醫院間的感染發病率，為盡量減少不同類別或不同等級醫院間的差異，有學者[10]采用患者平均病情嚴重程度調整法調整醫院感染發病率，再進行調整后醫院感染發病率的比較。采用此方法需要每周對ICU患者臨床病情分類進行評定，具有一定的主觀性和局限性。DRGs指標體系是綜合考慮患者的診斷、手術操作、并發癥以及患者個體特征等，可以平衡不同類型ICU或醫院收治患者的疾病復雜嚴重程度，經DRGs指標體系調整校正后，便于不同類別ICU或不同等級醫院間的比較。Xin等[11]研究者比較北京市不同等級醫院的醫療廢物產生率，采用DRGs調整，調整前后不同等級醫院的醫療廢物產生率存在差異。本研究中，各ICU醫院感染發病率高低順序經CMI調整后也有所改變，綜合ICU由第三位上升至第一位，神經外科ICU由第一位下降至第二位，呼吸ICU由第二位下降至第四位，可能是因為研究期間神經外科ICU和呼吸ICU收治多例重型顱腦損傷、重型腦卒中和重癥肺炎患者，導致其CMI值較高，診療技術難度水平要高于綜合ICU。

國內外研究[12-15]顯示，ICU醫院感染發病率差異較大，最高可達36.30%[12]。本研究結果顯示，調整前ICU總醫院感染發病率為17.62%，神經外科ICU、呼吸ICU和綜合ICU醫院感染發病率均高于30%，居于較高水平，ICU醫院感染預防與控制工作仍需要不斷加強。鑒于ICU收治患者疾病類型的特殊性，希望尋找少數關鍵疾病類型重點制定采取防控措施進行干預。本研究按照CMI調整后醫院感染發病率排名較高的ICU順序，匯總分析各科室發生醫院感染患者的DRGs，確定發生感染較高的DRGs分組。研究結果發現各ICU醫院感染前三位DRGs僅占總DRGs組數的7.37%，然而，7.73%的DRGs患者占所有醫院感染患者的57.89%。

BK19，即神經系統診斷伴呼吸機支持，在綜合ICU、神經內科ICU和兒科ICU均為第一位，在神經外科ICU為第二位，需要引起重視。回顧病例發現，BK19的患者中多數為閉合性腦損傷重型、腦梗死、腦出血，并需要氣管插管等有創呼吸支持的患者。國內外研究[16-17]表明，呼吸機支持的重癥顱腦損傷患者醫院獲得性肺部感染發病率高，需要加強患者的護理及其感染的早期預防。基于此，對臨床科室進行醫院感染預防與控制措施落實指導時，著重強調針對此類患者做好呼吸機相關肺炎、多重耐藥菌感染預防與控制等措施的落實，必要時可強調此類患者入科時即進行保護性隔離，加強患者護理工作。BB21，即其他開顱術，伴重要合并癥與伴隨病，也需要引起注意，其在神經外科ICU和急診ICU為第一位，在神經內科ICU和兒科ICU為第二位。回顧病例發現，BB21主要是煙霧病、腦血管瘤等腦血管病變患者，大多合并腦出血和腦梗死等腦血管意外。研究[18]表明，此類患者住院期間多發生肺部感染和血流感染，因此，臨床科室在收治此類患者時應警惕醫院感染的發生。醫院感染管理部門可針對具體DRGs制定醫院感染防控制度或標準操作規程，盡量早期干預，減少醫院感染的發生和發展。新生兒ICU第一位的DRG是PR29，即新生兒伴呼吸窘迫綜合征，PR29遠高于排名第二和第三位DRG。新生兒科應明確新生兒呼吸窘迫綜合征的危險因素[19]，早期采取針對性的措施，減少此類新生兒發生醫院感染。

DRGs在醫院管理實踐方面的研究越來越多，但是在醫院感染管理領域的應用還處于探索階段。本研究還存在很多不足之處，僅選取了醫院ICU較短時間內的醫院感染數據，鑒于醫院收治患者有一定的季節差異，短時間內的數據可能會帶來傾向性的結果，還需要進一步擴大搜集長期的、普通科室等全院科室的患者感染數據。本研究尚未進一步比較分析調整后的醫院感染發病率，比如比較經CMI調整后二級和三級醫院、專科醫院和綜合醫院等醫院感染發病率的差異；DRGs指標體系不僅可以調整醫院感染發病率，還可以調整多重耐藥菌感染發病率、呼吸機相關肺炎發病率、血管導管相關血流感染發病率和導尿管相關尿路感染發病率等，這將是未來可能的研究方向。

綜上所述，本研究初步探索了DRGs在醫院感染管理中的實踐，為不同類別科室、不同等級醫院等醫院感染發病率的比較分析提供了新思路。