基于電子病歷的臨床診斷編碼分值庫的建立和應用研究

翁志雄 余志金 林燕峰 李少玲 彭程遠 周華堅 陳惠新 余蓉

[摘要]基于廣東省惠州市某三甲綜合醫院的結構化電子病歷系統，將“符合醫生邏輯思維的臨床疾病診斷庫”“ICD-10疾病診斷編碼庫”“醫保病種分值庫”三庫合一，進而規范、統一醫生疾病診斷術語，優化病案編碼人員的工作流程，促使醫務人員合理診療，嚴格管控醫療費用的不合理增長，以期滿足醫院醫療質量管理、病案信息化管理、醫療保險付費、醫學科研教學等多方面的發展需求，為惠州地區下一步推行疾病診斷相關分類提供借鑒方案。

[關鍵詞]電子病歷;臨床疾病診斷;國際疾病分類;病種分值

[中圖分類號] R197.323? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（a）-0196-04

Research on the establishment and application of clinical diagnostic coding score database based on electronic medical records

WENG Zhi-xiong1? ?YU Zhi-jin2? ?LIN Yan-feng3? ?LI Shao-ling4? ?PENG Cheng-yuan5? ?ZHOU HUA-jian5? ?CHEN Hui-xin2? ?YU Rong1▲

1. Department of Medical Quality Control and Management， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China; 2. Department of Gastroenterology， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China; 3. Department of Medical Insurance Management， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China; 4. Medical records Statistics Office， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China; 5. Department of Information， Huizhou Central People′s Hospital of Guangdong Province， Huizhou? ?516001， China

[Abstract] Based on the structured electronic medical record system of a top three general hospital in Huizhou City， Guangdong Province， the three libraries of "clinical disease diagnosis database that conforms to the logical thinking of doctors"， "ICD-10 disease diagnosis coding library" and "medical insurance disease score database" are combined into one. In order to standardize and unify the doctor′s disease diagnosis terminology， optimize the work flow of medical record coding personnel， prompt medical personnel to make reasonable diagnosis and treatment， and strictly control the unreasonable growth of medical expenses， with a view to satisfying hospital medical quality management， medical record information management， medical insurance payment， medical research The development needs of various aspects such as teaching provide a reference plan for the next implementation of disease diagnosis-related classification in Huizhou.

[Key words] Electronic medical record; Clinical disease diagnosis; International disease classification; Disease score

2017年6月，國家進一步深化醫保支付方式改革，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，強化醫保對醫療行為的監管，規范醫療機構行為，控制醫療費用的過快增長[1]。2018年1月起，廣東省惠州市按照全省統一部署，住院費用實行“總額控制下按病種分值結算”的新方式[2]。而該結算制度順利實施的前提是醫院的病案信息管理水平，其標準以住院病案首頁信息為基礎的主要診斷的《疾病和有關健康問題的國際統計分類（第10次修訂）》（ICD-10）編碼為計分和付費的重要參考依據。廣東省惠州市中心人民醫院（以下簡稱“我院”）是一所現代化大型三級甲等綜合公立醫院，醫院課題組召集醫療質量控制管理部、醫務部、醫療保險管理部、信息部、病案統計室等多部門、科室協作，旨在探索依托醫院電子病歷信息系統，將“符合醫生邏輯思維的臨床疾病診斷庫”“ICD-10疾病診斷編碼庫”“醫保病種分值庫”三庫合一，以期實現醫院內疾病診斷信息、ICD-10編碼信息、病種分值信息的相互聯通、共享，推進以病種為單位的醫保結算，促進數字化病案管理的發展，提高醫院的醫療服務和管理效能，控制醫療費用的過快增長。

1現狀分析

1.1背景

目前，惠州地區大多數醫院都是由醫生書寫疾病診斷、填寫住院病案首頁信息，在出院紙質病歷回收至病案室后，由病案編碼員對疾病診斷進行手工編碼后錄入醫院信息系統，每月定期上傳病案首頁數據給衛生健康管理部門和醫保管理部門，醫保管理部門按“總額控制下按病種分值結算”支付制度，對該地區各醫院住院費用進行結算、支付。

1.2存在問題

①醫生在住院患者電子病案首頁中填寫出院診斷時，會直接套用ICD-10的疾病診斷作為出院診斷名稱。②不同醫生對同一疾病診斷名稱常有不同表述，而不同的病案編碼員對同一疾病分類名稱的理解亦存在一定差異。③醫生先選出ICD-10，然后在疾病分類名稱上自行添加或刪除修飾詞，直接修改為臨床疾病診斷名稱。④醫生與病案編碼員各自為政、缺乏溝通，醫生只根據習慣書寫疾病診斷，而編碼員工作量大、耗時長，經常出現不同程度誤編、漏編等情況。⑤醫生和病案編碼員都不熟悉醫保政策，也不清楚相關病種分值與標準費用信息，僅憑借個人經驗預估住院服務費用，無法達到精準控費。

1.3解決方法

我院探索打破“傳統的醫生——病案編碼員——醫保管理人員”三者各自獨立，缺乏有效溝通的固有工作模式，采用信息化、網絡化手段，將“符合醫生邏輯思維的臨床疾病診斷庫”“ICD-10疾病診斷編碼庫”“醫保病種分值庫”的“三庫合一”數據庫嵌入到電子病歷系統的診斷錄入模塊中，以期實現三方的信息傳遞、數據共享，有利提升醫療、病案、醫保工作精細化管理水平。

2“三庫合一”數據庫的設計和建立

2.1疾病診斷數據庫的建立

調取2016～2017年我院電子病歷系統中住院醫生工作站的全部臨床診斷名稱，共計錄入206 502條，運用計算機自動篩選刪除重復的診斷條目，并組織院內各臨床專業的高年資醫生50人，按照臨床邏輯思維和書寫習慣，對不準確、不規范的臨床疾病診斷條目進行更正，保證一行一條記錄，最終確認標準化、規范化的臨床診斷條目37 880條，并嵌入到電子病歷的診斷錄入界面中，建立規范的院內臨床疾病診斷術語字典庫。

2.2疾病診斷術語與ICD-10編碼的對照

在完善臨床疾病診斷術語字典庫的基礎上，組織某院11位病案編碼專業人員和2位專業工程師，通過運用C#技術和Oracle數據庫技術，將我院疾病診斷術語數據庫與原廣東省衛計委指定的2017年版ICD-10國家疾病分類數據庫（共納入23 310條6位ICD-10編碼）進行逐條相映/對照，達到臨床疾病診斷字典庫與ICD-10字典庫的對照、關聯和統一。

2.3“三庫合一”的建立

在完成臨床疾病診斷與ICD-10字典庫對照表后，將原2018年版惠州市社會基本醫療保險住院病種分值庫（共納入4830條病種）進行逐條對照、匹配，建立符合醫生邏輯思維習慣的“三庫合一”數據庫，并一起嵌入電子病歷信息平臺，實現智能化、自動化編碼（圖1、2）。

2.4“三庫合一”數據庫的維護和更新

我院對基于電子病歷系統的“三庫合一”數據庫進行實時監控，并定期由專人負責維護和更新。如：①每年臨床疾病診斷術語的添加和刪除、廣東省統一實施ICD-10國家疾病分類編碼庫的版本更新、惠州市醫保住院病種分值庫的版本更新，都會有專人負責管理和維護。②增加院內疾病診斷術語條目，需要經過醫院相關職能部門審核、確定之后，系統會同步更新相對應的ICD-10編碼、醫保病種分值、診治方式以及標準費用信息，以確保相關信息體系的穩定、統一（圖3）。

2.5“三庫合一”數據庫的故障處理

2.5.1電話、微信、QQ處理方式

遇到系統卡頓、程序執行異常、數據意外丟失等問題，院內可以通過電話、微信、QQ等多種方式，向有關工作人員咨詢，隨時跟蹤處理。

2.5.2軟件模塊處理方式

當“醫生、病案編碼員、醫保管理人員”中一方對某位患者的疾病診斷、ICD-10疾病編碼、病種分值有問題時，可以通過一個特定模塊，隨時溝通交流，一旦相關人員未解決或不在線時，該模塊會儲存相關信息，并定期提醒相關人員處理。

3“三庫合一”數據庫的實施效果分析

我院的“三庫合一”數據庫于2018年4月完成整體測試，2018年5月在全院推行。該庫應用后，主要表現出三方面的成效：①有效地規范、統一疾病診斷術語，杜絕診斷書寫的隨意性、冗長、錯誤命名等情況發生，促進了醫院臨床路徑自動入徑、病種統計、門診診斷統計、手術分級管理以及抗菌藥物分級管理的有效開展。②優化病案編碼人員的工作流程，減少編碼員的工作量，提高編碼的符合率，有效提升病案編碼質量和效率。③促進醫務人員主動熟悉相關醫保政策，激發醫務人員合理診療、主動控費的自覺性和積極性，有效地控制了病種費用的不合理增長，推動醫院對醫療費用的精細化管理。

4討論

4.1電子病歷系統的功能改造

我院的電子病歷系統是“三庫合一”數據庫穩定運行的前提，而依靠院內電子病歷系統與其他相關信息系統（如廣東省醫療機構病案統計管理系統、惠州市醫療質量監測管理平臺等）的網絡化聯結，可以使有關信息、數據在醫院內不同工作地點之間傳遞、共享。如：①將原來“電子病歷系統的純文本診斷錄入界面”改為“支持中文、拼音、ICD-10診斷等多種多層級的選擇、填寫列表界面”，當醫生選定某一個疾病診斷術語時，系統自動、同步導入對應ICD-10編碼、疾病診療方式、病種分值以及標準費用列表，既規范了疾病的診斷術語，也方便了醫生隨時學習、掌握相關疾病分類編碼、病種分值付費的信息，從而引導醫生合理的進行檢查、治療、控費。②若某位醫生不能在上述列表中查找到疾病診斷信息，可以填寫“添加疾病診斷申請表”，向電子病歷信息平臺發送新增診斷條目需求，經相關職能部門審核通過后，可以提供給院內全部醫生共享此條診斷條目以及對應的ICD-10疾病編碼、病種分值相關信息。而出院診斷的書寫與選擇是ICD-10在電子病歷系統中應用的前提，優化電子病歷填選的臨床診斷界面，完善基于ICD-10字典庫的疾病診斷名稱數據庫的功能，以便滿足實際臨床工作的需求[3-5]。黃蓓麗等[6]認為，通過對電子病歷系統的功能改造，可以實現對醫療數據的有效利用，既為臨床和科研工作者帶來便利，也加強了對患者的醫療保障。劉健等[7]研究顯示，通過對電子病歷系統的功能優化和改造，以期實現與各類臨床業務及運營管理數據的整合，實現臨床數據中心的構建，有助于為醫療規范化、管理精細化提供有力的決策支持。

4.2改變傳統工作模式

在研究中發現，我院在推廣“三庫合一”數據庫后，取得了四方面的成效：①促使醫生在填選疾病診斷名稱時樹立規范的思維方式，改掉隨意填寫的不良習慣，在醫院更好地實施臨床疾病診斷名稱標準化，既減少了不規范的疾病診斷術語的書寫數量，也提高了醫院整體病歷文書的質量。②改變了病案編碼員的工作模式，從原來紙質病歷回收后的手工錄入編碼轉變成在線編碼、審核編碼，讓編碼員有更多的時間和精力去審核醫生填寫的疾病診斷信息、ICD-10編碼以及病案首頁信息，促進病案首頁數據更加完整、準確，與李少玲[8]的研究結果一致。③促進了醫生和病案編碼人員的疾病診斷與國際疾病分類ICD-10的對照工作模式，可以明顯提升病案編目質量和效率，有效縮短病案歸檔時間。④改變了醫保管理人員以往的工作模式，不用等待患者出院一段時間后才可以審核出院病歷是否符合醫保政策規定，節省了出院病歷醫保專項信息核查的時間，優化了醫保審核的工作流程。

4.3加強住院病案首頁的監管

住院病案首頁是患者診療相關信息的集中體現，是醫療保險支付體制改革費用核算的重要參考憑據，對評價醫院的整體醫療質量和管理水平發揮重要作用[9-11]。我院為提高住院病案首頁信息填寫質量，在加強醫院病案質量管理中主要采取以下兩方面措施：①加強病歷書寫和ICD-10編碼的質控與監管力度，督促醫生提高對主要診斷選擇原則和ICD-10編碼規則的認識，督促編碼人員加深對臨床專業基礎知識的認識，有效提升住院病案首頁信息的填寫質量，促進病案信息的高效利用，與曹玉龍等[12]報道一致。②將有關醫保管理條款納入病歷質量督查指標中，并使有關病案信息快速傳輸，實現數字化病案的信息共享。董秀萍等[13]認為，實現臨床科室與病案室之間的疾病診斷ICD-10編碼等信息共享，可以方便醫生填寫病案首頁信息，保證病案首頁信息導入質量，促進醫院病案管理質量的提升。陳賢展等[14]的報道表明，只有對住院病案首頁的ICD-10編碼進行有效的質量控制，確保與實際病種、診治方式相對應編碼的準確性，才能從醫保基金分配總額中獲得合理償付。

4.4夯實疾病診斷相關組（DRGs）管理的基礎數據質量

臨床疾病診斷名稱標準化，既是衛生信息化的重要組成部分，也是DRGs準確分組的基礎[15-16]。陳麗君等[17]認為，DRGs分組所需數據主要來自住院病案首頁，其中疾病診斷和ICD編碼的填寫質量直接影響到住院病歷的準確入組。我院在推行“三庫合一”數據庫時，為下一步計劃實施DRGs管理奠定基礎，主要采取三方面措施：①完善醫師和編碼員的培訓機制，加強病歷書寫規范與管理，提高基本醫療保險等有關政策法規制度的學習，明晰醫療文書書寫與管理責任，尤其要重視住院病案首頁的填寫與專項核查，確保向上級有關行政部門上報的醫療信息和數據完整、規范和準確。②加強醫療、病案、醫保、財務、信息等多部門的團隊協作，突破信息孤島的限制，建立有效溝通機制，規范和優化有關管理制度和業務工作流程，使病案首頁信息在有關部門之間實現共享，這與國內病案管理專家王怡[18]倡導的做法一致。③積極推動醫院臨床路徑規范化、標準化管理，完善有關組織架構結構，簡化臨床路徑操作程序，有效提升醫院以病種為單位的醫療質量管理水平，合理控制醫療成本，持續改進醫療服務質量與效率，與其他文獻[19-21]報道相一致。

綜上所述，應充分利用信息化手段對結構化電子病歷系統進行升級改造，實現以住院病案首頁和ICD-10編碼為核心的信息、數據共享鏈接，主動順應有關醫保政策規定，提高病歷書寫與病案信息管理質量，改善醫院醫療服務的質量與效率，實現精準控費，推動醫院科學化和精細化管理發展。

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（收稿日期：2020-3-21）