糖尿病腎病患者血清Hcy和NT-proBNP檢測的臨床價值

陳 群，梁紅梅，吳愿如，鄧寶佳，吳雪梅

(廣東省深圳市龍崗區第二人民醫院檢驗科，廣東深圳 518112)

糖尿病腎病(DN)是我國2型糖尿病(T2DM)常見的慢性血管并發癥之一,也是導致慢性腎病及腎衰竭的最重要病因，但其發病機制尚未完全明確，因而缺乏早期有效的防治措施。DN患者一旦發展成終末期腎臟病，晚期腎臟替代治療5年生存率低于50%[1]。早期診斷DN有助于臨床對于不同腎損傷患者采取不同的應對措施，如控制血糖、保護腎功能和腎臟替代治療。目前，DN的診斷主要依靠尿微量清蛋白定量(MAU)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、尿微量清蛋白/肌酐比值(ACR)及腎小球濾過率估算值(eGFR)[2]。MAU、BUN、Cr、ACR及eGFR易受排泄生理波動的干擾，Cr也易受甲狀腺功能亢進或橫紋肌溶解綜合征(RM)等疾病的影響，這些均影響了對DN早期的診斷[3]。因此，尋找更為準確的無創指標對DN的診斷具有重要的臨床意義。N末端B型鈉尿肽前體(NT-proBNP)是由心室肌分泌的一種神經內分泌激素，同型半胱氨酸(Hcy)是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中一種重要的中間產物,主要通過腎臟進行代謝。研究表明，Hcy、NT-proBNP與微血管病變的發生發展密切相關，DN是最重要的T2DM全身微血管病性并發癥之一[4-5]。本研究探討Hcy和NT-proBNP在DN的發生、發展中的作用，同時分析Hcy和NT-proBNP在T2DM微血管病變中扮演的角色。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2016年1月至2018 年10月收治的DN患者85例為A組，其中男43例，女42例；年齡46～65歲，平均(52.8±6.2)歲。根據MAU/24 h分為A1組(臨床輕度DN,30 mg≤MAU/24 h≤300 mg)33例，A2組(臨床中重度DN，MAU/24 h>300 mg)30例；A3組(臨床透析期DN)22例。排除標準：(1)存在感染、風濕病、機體損傷及腎小球腎炎等其他病因導致的急性腎損傷患者；(2)妊娠或哺乳期女性；(3)合并惡性腫瘤、心肺系統、血液系統、免疫系統、原發性腎病或高血壓患者；(4)對硫辛酸成分過敏者；(5)合并嚴重精神疾病者，或者不能配合研究者。選擇同期本院體檢健康者100例為B組，其中男60例，女40例；年齡25～66歲，平均(41.9±13.2)歲。選擇80例單純T2DM無DN患者為C組，其中男48例，女32例；年齡45～66歲，平均(57.5±12.3)歲。選擇單純腎損傷無糖尿病患者85例為D組，其中男51例，女34例；年齡46～65歲，平均(52.5±12.3)歲。所有研究對象近期均未服用過免疫抑制劑、他汀類藥物、糖皮質激素及血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑。A、B、C、D 4組研究對象性別和年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書，本研究由本院醫學倫理委員會批準后實施。

1.2方法 所有研究對象均于清晨抽取空腹靜脈血15 mL，置于 HH-600醫用恒溫水浴箱(購自上海旌派儀器有限公司)37 ℃靜置30 min，然后置于3-5N低速常溫離心儀(購自湖南恒諾儀器設備有限公司)內3 500 r/min離心15 min，提取血清，最后置于-20 ℃ DW-YL90醫用低溫箱(購自中科美菱低溫科技股份有限公司)。血清Hcy檢測采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司，儀器采用BIOBASE2000全自動酶免儀，購自濟南鑫貝西生物技術有限公司；血清NT-proBNP檢測采用干式免疫熒光定量法，檢測儀器采用Getein1100熒光免疫定量分析儀，試劑盒及檢測儀器均購自基蛋生物科技股份有限公司。BUN和Cr檢測使用貝克曼全自動生化分析儀AU5800，試劑使用貝克曼原裝試劑；MAU檢測采用免疫層析分析法，檢測儀器為KRD-100型免疫層析分析儀，試劑盒及檢測儀器均購自泰安京泰生物技術有限公司；所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。平均動脈壓(MAP)=[收縮壓(SBP)+2×舒張壓(DBP)]/3；ACR=1 000×(MAU/Cr)；eGFR計算使用中國人的改良計算公式[6]：eGFR=175×Cr-1.234×年齡-0.179×K；K值：女性=0.7，男性=0.9。分析患者血清Hcy、NT-proBNP水平與MAP、MAU、BUN、Cr、eGFR和ACR的相關性，并進一步繪制受試者工作特征(ROC) 曲線分析血清Hcy聯合NT-proBNP檢測對DN損傷的診斷效能。

1.3相關標準 T2DM診斷標準參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7],符合下述任意一項即可診斷T2DM：(1)隨機血糖≥11.1 mmol/L；(2)空腹血糖≥7.0 mmol/L；(3)口服葡萄糖耐量試驗餐后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L。DN診斷標準參照《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》[8]：大量清蛋白尿、糖尿病相關視網膜病變伴任何一期慢性腎臟病。腎損傷定義為eGFR<90.0 mL/(min·1.73 m2)。

2 結 果

2.1各組實驗室指標比較 A1組、A2組、A3組研究對象的血清Hcy和NT-proBNP水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，且血清Hcy和NT-proBNP水平由高到低依次為：A3組、A2組、A1組，每兩組間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。A組、D組Hcy和NT-proBNP水平明顯高于B組和C組，差異均有統計學意義(P<0.05)，A組Hcy和NT-proBNP水平與D組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組實驗室指標比較

2.2A組各項指標的相關分析 A組血清Hcy水平均與MAP、MAU、BUN、Cr、ACR呈顯著正相關(r=0.75、0.88、0.76、0.71、0.85,P<0.05)，A組血清Hcy水平與eGFR呈顯著負相關(r=-0.71,P<0.05)；A組血清NT-proBNP水平均與MAP、MAU、BUN、Cr、ACR呈顯著正相關(r=0.78、0.83、0.75、0.76、0.87,P<0.05)，A組血清NT-proBNP水平與eGFR呈顯著負相關(r=-0.78,P<0.05)。

2.3血清Hcy和NT-proBNP對DN的診斷效能分析 血清Hcy聯合NT-proBNP檢測對于DN的診斷效能較單獨檢測高，AUC為0.86，診斷特異度為86.2%,靈敏度為87.4%，陽性預測值為91.3%,陰性預測值為84.7%。見圖1。

圖1 血清Hcy及NT-proBNP診斷DN的ROC曲線

3 討 論

DN發病多集中于中老年人，多由T2DM發展到一定程度后引起，病死率高。DN發病機制尚未完全明確，多是由于長期高血糖的體內環境導致體內類糖基化終末產物的增多，腎組織中的糖類代謝出現紊亂，氧化應激使腎小球基底膜增厚，腎小球系膜細胞損傷，引起腎組織發生氧化應激性損傷，導致腎臟濾過膜組織通透性的改變，從而使腎小管和腎小球的正常功能受到嚴重的影響，導致惡性循環的發生引發DN[9]。臨床上對DN的診斷通常采用血清BUN和內生Cr清除率，但這兩種指標靈敏度均較低。測定eGFR及腎組織活檢能夠準確反映腎功能，但其檢測方法比較復雜，不易操作[10]。因此，尋找對DN早期進行診斷靈敏度和特異度高的生物學標志物，改進DN的診斷及病情評估方法有助于對DN患者采取有針對性的臨床干預及改善預后。

本研究結果顯示，DN及腎損傷患者外周血Hcy和NT-proBNP 水平明顯升高。Hcy是體內3種含硫氨基酸之一，其代謝過程及各種產物水平升高可能對機體造成毒性作用，是一種血管損傷性氨基酸。Hcy能產生超氧化物及過氧化物損傷血管內皮細胞，降低血管內皮細胞一氧化氮(NO)的活性，刺激血管平滑肌細胞增生，增加血小板的黏附聚集性，使其出現功能障礙，促進血栓形成。Hcy與糖尿病微血管病變的發生關系密切，高同型半胱氨酸血癥是糖尿病血管病變的獨立危險因素之一，也與DN發生、發展有密切關系，是判斷早期腎小球濾過功能損傷的敏感指標[11]。腦鈉肽基因產物包括無生物活性的NT-proBNP和有生物活性的C末端腦鈉肽(BNP)，它們都是具有重要臨床價值的生化標志物，NT-proBNP是BNP分泌的一個片段，是由心室心肌細胞受到外界刺激(如壓力超負荷、受損、缺血等)后合成和分泌的多肽，NT-proBNP的半衰期較BNP長，且其血清水平更穩定，是心肌損傷的重要標志物[12]。國外學者研究發現，終末期腎病患者血中NT-proBNP水平明顯升高[13]。NT-proBNP是直鏈結構失去生物活性的氨基酸片段，其在體內清除的唯一途徑是腎小球濾過，出現腎損傷對NT-proBNP的代謝影響極大，慢性腎臟病或終末期腎臟病患者體內NT-proBNP會因為腎小球濾過率下降而在體內蓄積，促進了線粒體的功能損傷，導致腎臟濾過膜足突細胞的損傷，引起腎臟功能及形態改變，腎臟濾過功能的損傷。血清NT-proBNP水平可以反映整體的腎臟負荷，是近年來DN臨床診斷上的一個重大進展[14]。

本研究通過檢測DN患者血清中Hcy和NT-proBNP水平，并以體檢健康者為對照，旨在探討兩種標志物對DN的診斷價值。本研究結果顯示，A組患者血清中Hcy和NT-proBNP水平均高于B組，患者Hcy和NT-proBNP水平與MAP、MAU、BUN、Cr、ACR呈顯著正相關，與eGFR呈顯著負相關，說明血清NT-proBNP和Hcy水平升高與腎損傷程度的加重是同步的。Hcy和NT-proBNP兩指標均參與了DN的發生和發展過程，T2DM患者早期出現腎損傷時，Hcy和NT-proBNP就出現明顯改變，二者靈敏度較高，并且隨著腎損傷加劇，發展到臨床DN時，Hcy和NT-proBNP血清水平隨之進一步升高，與病情嚴重程度密切相關[15]。因此，Hcy和NT-proBNP是預測和診斷DN早期的生化標志物[16-17]。在臨床中如果發現T2DM患者血清 Hcy和NT-proBNP水平持續升高要高度重視DN發生的可能，以防止病情變化及意外事件的發生，監測和控制Hcy和NT-proBNP水平可以延緩T2DM患者并發癥的發生和發展。目前，隨著對DN 研究的不斷深入，通過聯合檢測多種反映腎損傷的無創指標能夠更準確地對DN進行診斷及病情評估。本研究結果也顯示，血清Hcy聯合NT-proBNP檢測對DN的診斷效能較單獨檢測高，診斷特異度為86.2%,靈敏度為87.4%，陽性預測值為91.3%,陰性預測值為84.7%，提示血清Hcy聯合NT-proBNP檢測在DN中具有比較高的診斷價值，能降低DN臨床誤診及漏診風險，有助于對早期DN采取針對性措施進行干預。

綜上所述，血清Hcy、NT-proBNP水平與DN發生有關，且血清Hcy聯合NT-proBNP檢測對于DN的臨床診斷效能較高，血清Hcy聯合NT-proBNP檢測可作為 DN臨床診斷及病情評估的無創生物學指標。對于T2DM患者而言，應當定期檢測血清Hcy及NT-proBNP這兩項指標，從而早預防、早診斷DN。