金昌市女性盆腔炎病原菌譜及耐藥性分析*

趙多愛，趙曉燕，周 蕾，方曉燕，楊海燕，高 婷

(甘肅省金昌市第一人民醫院檢驗科，甘肅金昌 737100)

盆腔炎(PID)是由女性上生殖道炎性反應引起的一組疾病，包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎，是一大類女性生殖道常見的炎性反應疾病[1]。由于PID發生部位深藏于盆腔，癥狀及體征輕重不一，標本不易采集，造成診斷不易明確，從而導致該類疾病在治療上不規范，甚至被誤診，耽誤治療[2]。關于PID的致病微生物多有爭議，主要包括性傳播感染性疾病(STI)致病微生物、厭氧菌、需氧菌這3類微生物引起[3]。以往大多數婦科醫生認為我國的PID主要由非STI致病微生物引起，如大腸埃希菌[4]，而關于PID真正的病原體流行病學研究資料很少。不同病原體有不同的傳播途徑和致病特點[5-6]，明確病原體種類及其致病機制，有助于臨床正確選擇抗菌藥物，判斷患者預后。本研究選擇2015年1月至2018年12月這4年內本地區5家醫院微生物實驗室在全國細菌耐藥監測網上報的數據，采用WHONET5.6軟件篩選出符合條件的數據進行回顧性統計分析，以期提供符合金昌市女性PID抗菌治療的用藥依據，科學規范地指導臨床PID的治療，現報道如下。

1 材料與方法

1.1數據來源 從2015年1月至2018年12月金昌市5家醫院的微生物實驗室在全國細菌耐藥監測網上報的4 839株病原菌數據中選取符合條件的473株病原菌數據為研究對象。納入標準：病原菌來源患者在臨床上均被診斷為PID；送檢標本均為宮頸分泌物標本。

1.2儀器與試劑 5家醫院中，1家醫院使用VITEK-2型全自動細菌鑒定藥敏分析系統和配套試劑GN 鑒定卡、AST-GN09藥敏卡(法國生物梅里埃公司)、VITEK比濁計(V1210，法國生物梅里埃公司)；其余4家醫院均使用國產細菌鑒定藥敏分析儀，配合手工鑒定和藥敏試驗。

1.3細菌分離鑒定及臨床常用抗菌藥物敏感性試驗 按照《全國臨床檢驗操作規程(第4版)》要求培養、分離細菌，按照儀器標準操作流程，根據美國臨床和實驗室標準化協會(CLSI) M100 S29標準推薦的折點進行細菌鑒定和藥敏結果判斷[7]。

1.4質量控制 細菌鑒定使用的儀器均經過廠家校準，鑒定板條、微量生化管、指示劑、染液室內質控結果符合試驗要求，室間質評能力驗證(PT)成績合格。質控菌株為甘肅省臨床檢驗中心提供的標準菌株，包括大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)，儀器法藥敏試驗根據廠家質控要求，手工藥敏試驗根據CLSI藥敏質控要求進行，藥敏質控結果符合CLSI M100 S29藥敏質控要求。

1.5超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)檢測 按照CLSI 2018年推薦的紙片擴散表型確證法進行檢測。采用肺炎克雷伯菌ATCC 700603作為陽性對照，肺炎克雷伯菌ATCC 2592作為陰性對照。

1.6統計學處理 細菌耐藥性分析采用 WHONET5.6軟件進行。

2 結 果

2.1病原菌分布 473份陽性宮頸分泌物標本中共分離出9種主要病原菌，其中革蘭陰性菌222株，占47.0%，革蘭陽性球菌226株，占47.8%，真菌及其他病原菌25株，占5.3%，檢出率居前5位的病原菌從高到低依次為大腸埃希菌、陰道加德納菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌，分別占28.8%、18.4%、13.7%、12.9%、6.8%。本地區PID患者病原菌譜中大腸埃希菌由2015年的38.9%下降至2018年的17.7%，下降了21.2%，陰溝腸桿菌由2015年的7.1%上升至2018年的22.6%，增加了15.5%。見表1。另外，陰溝腸桿菌檢出ESBLs陽性率為31.4%，大腸埃希菌檢出ESBLs陽性率為28.2%。

2.2病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥率 2015-2018年大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌對常用抗菌藥物的耐藥率見表2。

表1 2015-2018年分離自PID患者的病原菌[n(%)]

表2 2015-2018年主要病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況(%)

續表2 2015-2018年主要病原菌對臨床常用抗菌藥物的耐藥情況(%)

抗菌藥物表皮葡萄球菌耐藥率中介率敏感率抗菌藥物糞腸球菌耐藥率中介率敏感率慶大霉素94.70.05.3克林霉素91.70.08.3紅霉素70.00.030.0紅霉素90.010.00.0阿莫西林66.70.033.3四環素75.00.025.0阿奇霉素66.70.033.3利福平66.70.033.3美羅培南57.90.042.1氨芐西林55.00.045.0氨芐西林舒巴坦55.00.045.0慶大霉素52.60.047.4頭孢唑林55.00.045.0左氧氟沙星42.90.057.1頭孢呋辛55.010.035.0環丙沙星40.020.020.0頭孢噻肟55.00.045.0奎奴普丁33.30.066.7頭孢西丁55.00.045.0呋喃妥因25.00.075.0復方磺胺甲噁唑31.615.852.6鏈霉素0.00.0100.0環丙沙星31.212.656.2利奈唑胺0.00.0100.0克林霉素30.05.065.0萬古霉素0.00.0100.0左氧氟沙星18.825.056.2利福平5.90.094.1阿米卡星0.00.0100.0青霉素0.00.0100.0利奈唑胺0.00.0100.0萬古霉素0.013.087.0

3 討 論

本研究篩選數據時，盡可能地統一了技術標準，如菌株來源、儀器型號、質控菌株、菌種鑒定、藥敏試驗方法及判定標準、數據分析軟件，菌株來源于5家醫院PID患者送檢的宮頸分泌物標本。每6個月收集5家醫院的藥敏檢測結果，以便掌握耐藥趨勢與醫院內耐藥菌感染的流行情況，為相關醫院或社區醫務人員的用藥提供參考。

引起PID的病原菌通常分為內源性與外源性兩種[6]，內源性病原菌來自積聚于生殖道內的菌群，主要包括厭氧菌[7]、兼性厭氧菌[8]、需氧菌(葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌等)；外源性病原菌包括沙眼衣原體、淋病奈瑟菌及支原體等[9]。女性生殖道分上生殖道與下生殖道，由于宮頸黏液的屏障作用，上生殖道是無菌的。當機體免疫力下降或菌群失調時，下生殖道的常駐菌移行至上生殖道引起PID[10]。大腸埃希菌和陰溝腸桿菌為革蘭陰性菌，常寄生于人體上呼吸道和腸道，是重要的條件病原菌[11]和院內感染常見的病原菌之一[12]。本研究發現，本地區PID患者大腸埃希菌由2015年的38.9%下降至2018年的17.7%，下降了21.2%，而陰溝腸桿菌由2015年的7.1%上升至2018年的22.6%，增加了15.5%。近年來，PID患者的抗菌治療過程中病原菌也在不斷發生著變化，引起此變化的原因可能主要與臨床抗菌藥物的濫用有關[13]，應加強病原菌的檢測工作，科學合理使用抗菌藥物。ESBLs主要在肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和陰溝腸桿菌中被發現[14-15]，本次研究中的陰溝腸桿菌檢出ESBLs陽性率為31.4%，大腸埃希菌檢出ESBLs陽性率為28.2%。產ESBLs的細菌對臨床常用抗菌藥物氨芐西林，環丙沙星，復方磺胺甲噁唑，第一、二、三代頭孢菌素均具有很高的耐藥率[13]，產生明顯的多重耐藥，而且耐藥譜也明顯擴大，其原因可能與抗菌藥物濫用有關。在20世紀90年代，第二、三代頭孢菌素對大腸埃希菌均具有良好的敏感率，隨著近年來臨床的廣泛使用，耐藥率不斷升高[16]，因此，在抗感染治療中應嚴格控制第二、三代頭孢菌素的使用，避免抗菌藥物濫用。

本研究發現，表皮葡萄球菌的檢出率為12.9%，未檢出耐萬古霉素的表皮葡萄球菌。表皮葡萄球菌對氨基糖苷類、大環內酯類、β-內酰胺類藥物耐藥率均在50%以上。對阿米卡星、青霉素和利奈唑胺全部敏感，這與其他地區相關報道一致[14]。

本研究顯示，PID患者中陰道加德納菌、淋病奈瑟菌、白假絲酵母菌檢出率分別為18.4%、4.2%、4.4%，其中陰道加德納菌檢出率較高，可導致婦科多種嚴重并發癥，如子宮切除術后感染、絨毛膜炎羊水感染等[15]。陰道加德納菌通常對青霉素類抗菌藥物敏感，對奈啶酸、新霉素、黏菌素、磺胺嘧啶耐藥[15]。PID的治療原則以抗菌藥物治療為主，必要時行手術治療。根據醫院感染控制科的要求，對特定標本中的病原菌進行耐藥分析能為臨床經驗用藥提供依據。

由于本地區基層醫院微生物實驗室條件所限，尚未開展厭氧菌培養及厭氧菌藥敏試驗，所以本次研究不能對PID感染中的厭氧菌、兼性厭氧菌進行分析。然而，PID感染者往往合并厭氧菌和兼性厭氧菌的感染[16]，臨床治療中需要聯合甲硝唑、替硝唑等抗厭氧菌類的抗菌藥物[13]。細菌耐藥性是細菌進化過程的自然規律，也是病原微生物與抗菌藥物之間永恒的矛盾，想要遏制細菌耐藥的速度與程度，必須遵循合理使用抗菌藥物的原則。在臨床治療中，遵循國家衛生健康委員會合理用藥專家委員會制定的抗菌藥物使用指導原則及體外藥敏試驗結果是科學、合理使用抗菌藥物的重要依據。

基層醫院臨床微生物檢驗的發展受到人員、設備、標本量等多方面的限制，應該引起實驗室管理層的重視。希望今后能創造條件開展厭氧菌培養、厭氧菌藥敏試驗，填補基層醫院微生物檢驗工作中的空白。