BISAP評分、D-D及炎癥因子水平與HLAP患者病情進展及預后的關系*

何 昊，鄭克春，劉偉平

(1.四川省資陽市安岳縣人民醫院檢驗科，四川資陽 642350； 2.四川省自貢市第一人民醫院檢驗科，四川自貢 643000)

近年來由高脂血癥誘發的高脂血癥急性胰腺炎(HLAP)的發病率呈現逐年升高的趨勢[1]。相比其他原因引發的急性胰腺炎，HLAP病情進展更快、更為兇險，且更易反復發作，重度患者的病死率可高達50%，因此，對HLAP患者病情嚴重程度的早期準確評估，對于個體化治療的實施和患者預后的改善及病死率降低有重要意義[2-3]。目前，臨床在重癥急性胰腺炎的診斷和評估中主要采用Ranson評分、修正CT嚴重指數(MCTSI)、急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(APACHE Ⅱ)等評分系統，但都存在不同程度的缺點，如指標難以收集、操作煩瑣及時間滯后等[4]。急性胰腺炎嚴重程度床旁指數(BISAP)評分是2008年提出的一種新的評分系統，包括意識障礙、尿素氮、年齡、全身炎癥反應綜合征(SIRS)、胸腔積液5項內容。相比其他評分系統，BISAP評分主觀指標少，指標獲取更容易，操作更為簡便、評價也更為準確，在重癥急性胰腺炎評估中的潛在應用價值更高[5]。在評分系統的基礎上，部分與急性胰腺炎病情有關的實驗室指標的應用價值也備受關注。D-二聚體(D-D)是活化的凝血因子與纖維蛋白單體交聯后經纖溶酶水解產生的一種特異性降解產物，能反映出機體凝血和纖溶系統狀態[6]。C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)是機體重要的炎癥因子，在急性胰腺炎的病理損傷中發揮著重要作用[7]。研究顯示，D-D和CRP、TNF-α、PCT等炎癥因子水平可用于HLAP病情嚴重程度的早期評估[8-9]。本研究則主要是對BISAP、D-D，以及血清炎癥因子CRP、TNF-α、PCT水平與HLAP患者病情嚴重程度及生存情況的關系進行探討分析，旨在為HLAP患者個體化治療的實施和采取有效措施改善患者預后提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年5月至2019年5月四川省資陽市安岳縣人民醫院收治的82例HLAP患者作為研究對象，其中男53例，女29例；年齡13～90歲，平均(57.62±16.73)歲。納入標準：(1)所有患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南》中急性胰腺炎的診斷標準，且符合HLAP診斷標準，有典型胰腺炎臨床表現，且三酰甘油(TG)為5.65～11.3 mmol/L，或TG≥11.1 mmol/L，而血清呈乳糜狀，同時根據病史、實驗室檢查、胰腺CT等排除大量飲酒、膽道疾病、暴飲暴食等致病的可能性。(2)有入院24 h的Ranson、MCTSI、APACHEⅡ和BISAP評分，腹部CT檢查等資料者。排除標準：(1)入院未滿24 h者；(2)Ranson、MCTSI、APACHEⅡ和BISAP評分，腹部CT檢查資料不全者。入院24 h內將患者根據病情嚴重程度分為輕癥組(58例)和重癥組(24例)。重癥組除了存在典型的急性胰腺炎臨床表現和生化改變外，還具備以下條件之一：器官衰竭；假性囊腫、胰腺膿腫、胰腺壞死等局部并發癥，患者出現皮下瘀斑、腹膜炎體征等；Ranson評分≥2分；APACHEⅡ評分≥8分；CT分級為D、E級，MCTSI>3分。輕癥組與重癥組兩組性別構成比、年齡，以及糖尿病、高血壓和脂肪肝患者比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。根據臨床結局將所有患者分為存活組(70例)和死亡組(12例)。本研究經四川省資陽市安岳縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準后進行。

表1 重癥組與輕癥組一般資料比較

1.2方法

1.2.1資料收集 收集所有患者入院后的各項常規實驗室檢查結果，包括血糖、血常規、血脂、血鈣、肝腎功能指標、電解質、凝血功能指標、CRP、PCT、TNF-α和腹部CT檢查等，計算Ranson、MCTSI、APACHEⅡ和BISAP評分。局部并發癥包括病程中出現的假性囊腫、胰腺膿腫、胰腺壞死等；全身并發癥包括肺不張、低血壓或休克(收縮壓低于90 mm Hg)、心動過速、胰性腦病、胸腔積液；器官衰竭包括肺功能不全(正?；驒C械輔助通氣時動脈氧分壓低于60 mm Hg)、休克、腎衰竭(補液或血液透析情況下血清肌酐水平超過2 mg/dL)。由CT室醫生進行閱片，依照MCTSI評分標準對CT結果進行評分。

1.2.2檢測指標 分別于入院24 h收集患者外周靜脈血5 mL，取血清置于-20 ℃冰箱中保存。應用免疫散射比濁法在日立7600型全自動生化分析儀上檢測CRP和D-D，試劑盒購自上海廣銳生物科技有限公司，儀器購自株式會社日立高新技術；應用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測PCT和TNF-α，PCT檢測試劑盒購自美國R&D公司，TNF-α檢測試劑盒購自北京科美東亞生物技術有限公司，檢測儀器為Victor1420多標記測定儀，購自芬蘭Wallac公司。

1.2.3評分標準 (1)BISAP評分[5]：指標包括意識狀態不佳、年齡>60歲、血清尿素氮>25 mg/dL、合并胸腔積液、出現SIRS，24 h內出現1項記1分，總分0～5分。(2)MCTSI評分[3]：MCTSI評分為CT評分與壞死評分總和，總分0～10分。其中CT評分標準為胰腺正常(A級)記0分，胰腺實質發生局部或彌漫的胰腺腺體增大的改變(B級)記1分，胰腺實質和周圍有炎性改變，且胰周有明顯滲出(C級)記2分，除C級影像學表現為胰腺實質內或胰周有單個液體積聚(D級)記3分，胰腺內外有廣泛積液及(或)出現胰腺膿腫、胰腺和脂肪壞死(E級)記4分。胰腺無壞死為0分，≤30%壞死為2分，30%～50%壞死為4分，>50%壞死為6分。(3)Ranson評分[3]：包括年齡(>55歲)、血糖(>11.1 mmol/L)、乳酸脫氫酶(>350 U/L)、天門冬氨酸氨基轉移酶(>250 U/L)、白細胞計數(>16×109/L)、48 h尿素氮(上升>1.8 mmol/L)、血鈣(<2 mmol/L)、體液丟失量(>6 L)、堿缺乏(>4 mmol/L)、血氧分壓(<60 mm Hg)、血細胞比容(下降>10%)等11項內容，每項指標記1分，總分0～11分。(4)APACHEⅡ評分[3]：包括年齡、嚴重器官系統功能不全或免疫損傷、格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分(睜眼反應、語言反應、運動反應)和生理指標(體溫、平均血壓、心率、呼吸頻率、PaO2、動脈血pH、血清HCO3-、血清Na+、血清K+、血清肌酐、血細胞比容、白細胞計數)。

2 結 果

2.1輕癥組與重癥組各項評分比較 82例患者出現并發癥者22例，包括胸腔積液、SIRS、假性囊腫、胰腺包裹性壞死、持續性器官衰竭；死亡12例(死亡組)，存活70例(存活組)。重癥組的Ranson、MCTSI、APACHEⅡ和BISAP評分均明顯高于輕癥組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2?；颊咧胁煌琑anson、MCTSI、APACHEⅡ和BISAP評分者的重癥HLAP發生率、并發癥發生率及病死率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 輕癥組與重癥組各項評分比較[M(P25，P75)，分]

表3 4種評分系統對HLAP患者病情嚴重程度、并發癥和 死亡的評估情況[n(%)]

2.34種評分系統對HLAP預后的預測價值 在重癥HLAP預測中，APACHEⅡ評分的ROC曲線下面積(AUC)最大，靈敏度最高，其次為BISAP評分。在死亡預測中，MCTSI評分的AUC最大，BISAP與APACHE Ⅱ的靈敏度最高。見表4。

2.4各組炎癥因子及D-D水平比較 重癥組的D-D和血清CRP、TNF-α、PCT水平均明顯高于輕癥組，差異有統計學意義(P<0.05)；死亡組的D-D和血清CRP、TNF-α、PCT水平均明顯高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

2.5HLAP患者BISAP評分與血清炎癥因子、D-D水平的相關分析 HLAP患者的D-D、CRP、TNF-α、PCT水平與BISAP評分均呈顯著正相關(r=0.583、0.608、0.596、0.602，P<0.001)。

表4 4種評分系統預測HLAP病情嚴重程度及死亡的效能

表5 各組炎癥因子及D-D水平比較

3 討 論

急性胰腺炎患者病情嚴重程度的評估和預后預測目前仍是臨床醫師面臨的一大挑戰。目前，臨床常用的HLAP評分系統包括APACHEⅡ、Ranson、MCTSI評分等，各具優勢，但也都存在局限性。有研究指出，在進行APACHEⅡ評估時，有接近40%患者無法完成，而MCTSI評分則具有一定滯后性，而且其中的一些指標在一些醫院并不屬于常規檢查內容。BISAP評分是2008年提出的一種新的急性胰腺炎評分系統，相比其他評分系統，其在早期評估患者病情嚴重程度及預測死亡方面有明顯優勢。有研究已經證實，BISAP評分在對急性胰腺炎患者病情嚴重程度進行預測時具有良好的評估能力，其操作簡單，可進行早期預測，而且相比傳統評分系統，其預測患者并發癥、器官衰竭和死亡發生情況的準確性更高[10]。本研究以HLAP患者為研究對象，結果顯示，重癥HLAP人數、并發癥人數和死亡人數隨著BISAP評分的升高而明顯增加，BISAP評分早期預測重癥患者的靈敏度為56%，特異度為85%，AUC為0.798；BISAP預測死亡患者的靈敏度為90%，特異度為82%，AUC為0.871，在預測重癥HLAP方面，其靈敏度、特異度和AUC略低于APACHEⅡ評分，但其靈敏度與AUC高于Ranson評分和MCTSI評分。BISAP在預測死亡方面，其靈敏度、特異度較高，AUC最大，這與上述研究結果稍有差異，分析原因筆者認為這可能與樣本量和個體差異有關。

重癥HLAP患者死亡的兩個高峰時期分別是發病第1周和發病后2～3周，前者主要是SIRS導致多器官功能障礙(MODS)，后者主要是胰腺感染導致的死亡[11]。國內有學者指出，重癥急性胰腺炎早期APACHEⅡ評分超過10分應立即進入重癥監護室(ICU)接受治療，這對于改善患者預后有重要意義[12]。本研究比較了4種評分系統在預測病情嚴重程度方面的效能，雖然APACHEⅡ評分AUC最大，靈敏度最高，但BISAP評分根據早期患者年齡、腎功能、系統炎性反應程度、胸腔積液情況和精神意識狀態即可作出評估，而APACHEⅡ評分涉及指標較多，收集完成指標難度較大，Ranson評分需要入院48 h才可進行操作，APACHEⅡ、Ranson評分的診斷效能與BISAP評分相比都較低。MCTSI評分雖然能準確判斷早期胰腺周圍浸潤情況和局部壞死，對后期胰腺壞死灶感染的預防和患者預后的改善有益，但其忽略了對并發癥的評估，也無法更全面地反映HLAP的病理解剖特點。由此可見，BISAP評分在臨床實際操作中整體優勢更大。

應用評分系統評估HLAP病情嚴重程度存在項目煩瑣、耗時長、花費高等缺點，難以做到早期和實時評估，而且筆者在研究和實際臨床中發現，BISAP評分系統中受損精神狀態這一項評價指標，在一定程度上帶有主觀色彩，很少有患者會出現運動反應、睜眼反應、語言反應等有關的受損精神狀態，一旦出現往往說明病情已經發展到較為嚴重的程度，因此，評分系統中實驗室指標不可缺少。近年來，細胞因子與急性胰腺炎發生、發展之間的關系開始受到越來越多學者的關注。研究證實，外周血PCT、CRP、TNF-α等細胞因子水平在急性胰腺炎診斷和病情進展預測方面有重要臨床意義[8]。TNF-α是機體中最重要的一種炎癥因子，其不僅能對原發性炎性反應產生直接介導作用，還能作為重要趨化因子參與繼發性炎性反應。PCT是一種無激素活性的蛋白質類物質，其外周血水平在機體發生嚴重感染、SIRS和器官衰竭時會呈上升趨勢。PCT水平能直接反映出機體炎性反應程度。CRP是由肝臟分泌的一種急性反應蛋白，在發生炎性反應和組織損傷時，其水平會明顯升高。CRP水平受到多種炎癥因子和細胞因子的調節，有激活補體、誘導吞噬細胞吞噬作用增強的作用，對侵入機體的病原微生物有清除作用，參與機體的免疫反應過程。血清CRP水平在組織損傷和感染時明顯升高，而且會隨著病情加重而升高，其能反映出疾病的嚴重程度。CRP已經被用于預測急性胰腺炎患者的病情嚴重程度，有研究指出，發病4 d內血清CRP水平能在一定程度上預測重癥急性胰腺炎和胰腺壞死的發生[13]。有研究發現CRP水平在HLAP患者和非HLAP患者中存在明顯差異，輕癥HLAP患者血清CRP水平也明顯高于非HLAP患者，提示HLAP患者發病早期血清CRP水平就會明顯升高，也說明早期HLAP患者就存在較為嚴重的炎性反應和組織損傷[14]。

D-D是纖溶酶降解交聯纖維蛋白而產生的一個血漿纖維蛋白降解產物(FDP)片段，是一種特異性降解產物。D-D水平能準確反映機體纖溶狀態。研究發現，胰腺炎病情發生、發展過程中多伴隨凝血系統激活，而且這種病理、生理變化與患者病情嚴重性和預后有關[15]。本研究結果顯示，重癥組外周血D-D、CRP、TNF-α、PCT均明顯高于輕癥組，死亡組也明顯高于存活組，差異有統計學意義(P<0.05)，同時，本研究相關分析顯示，HLAP患者的D-D、CRP、TNF-α、PCT水平與BISAP評分均呈正相關(P<0.001)，提示外周血D-D、PCT、CRP、TNF-α與HLAP患者病情嚴重程度和預后密切相關，可作為評估患者病情進展和預測預后的參考指標。

4 結 論

在HLAP病情嚴重程度和預后判斷方面，BISAP評分的診斷效能比Ranson、MCTSI、APACHEⅡ等其他評分系統更高，其方便、可行，應用價值較高。HLAP患者D-D、CRP、TNF-α、PCT水平與病情密切相關，且與BISAP評分有較好的相關性，BISAP評分結合D-D及血清炎癥因子CRP、TNF-α、PCT等指標的動態監測可能進一步提高HLAP患者病情嚴重程度和預后判斷的效能。