乙型肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者腸道屏障功能變化情況*

鄧永東，邢樂康，張 紅

(1.蘭州大學第一醫院感染科，甘肅蘭州 730099；2.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅蘭州 730099；3.西北民族大學附屬醫院/甘肅省第二人民醫院急診科，甘肅蘭州 730099)

腸道屏障是維持人體健康最重要的保護屏障之一。在臨床治療乙型肝炎肝硬化過程中經常發現患者出現腸道菌群結構失調和腸道屏障功能受損現象，在合并有食管胃底靜脈曲張的患者中更為明顯。本研究對乙型肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者肝功能和腸道屏障功能指標進行比較分析，旨在為臨床干預乙型肝炎肝硬化病情發展提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年7月至2019年5月蘭州大學第一醫院感染科門診及住院部收治的乙型肝炎肝硬化代償期患者92例為研究對象，按食管胃底靜脈曲張程度分為未合并組(n=20)、輕度曲張組(n=21)、中度曲張組(n=25)和重度曲張組(n=26)。未合并組中男11例、女9例，平均(45.09±8.30)歲；輕度曲張組中男12例、女9例，平均(50.18±11.67)歲；中度曲張組中男17例、女8例，平均(48.17±10.15)歲；重度曲張組中男15例、女11例，平均(53.31±20.12)歲。選擇同期健康體檢者20例作為對照組，其中男11例、女9例，平均(42.9±10.29)歲。納入標準：(1)乙型肝炎肝硬化患者符合中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[1]診斷標準；(2)健康人群由蘭州大學第一醫院體檢健康人員組成，符合世界衛生組織對健康的定義，且各項檢查指標均在正常范圍內；(3)食管胃底靜脈曲張診斷標準參考《消化道靜脈曲張及出血的內鏡診斷和治療規范試行方案(2009年)》[2]。排除標準：(1)納入1個月前或術后3個月后曾服用過抗菌藥物和腸道菌群調節藥物，合并其他并發癥；(2)合并其他病毒感染的急慢性肝炎、自身免疫性肝炎等其他肝病；(3)有胃腸系統疾病癥狀等。4組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經蘭州大學第一醫院醫學倫理委員會審批通過后進行，所有研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2方法 采集所有研究對象清晨空腹靜脈血9 mL，置于真空管中，嚴格遵守無菌操作規程，3 200 r/min離心兩次，每次各5 min。采用全自動生化分析儀進行天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和清蛋白(ALB)檢測，采用酶法檢測腸道屏障功能指標二胺氧化酶(DAO)、內毒素和D-乳酸水平。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0統計軟件進行數據處理及統計分析，計量資料呈偏態分布，采用M(P25,P75)表示，兩獨立樣本比較采用U檢驗。采用Spearman相關分析法對各指標間的相關性進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1各組間肝功能指標比較 未合并組、輕度曲張組、中度曲張組和重度曲張組肝功能指標ALT和AST均較對照組升高，差異有統計學意義(P<0.05)，由低到高依次為未合并組、輕度曲張組、中度曲張組、重度曲張組。未合并組、輕度曲張組、中度曲張組、重度曲張組中ALB均較對照組降低，差異有統計學意義(P<0.05)，由低到高依次為重度曲張組、中度曲張組、輕度曲張組、未合并組。未合并組ALB與中度曲張組、重度曲張組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；未合并組ALB與輕度曲張組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；輕度曲張組ALB與中度曲張組、重度曲張組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組ALB與中度曲張組、重度曲張組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，中度曲張組ALB與重度曲張組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2各組間腸道屏障功能指標比較 D-乳酸和內毒素在未合并組、輕度曲張組、中度曲張組和重度曲張組中較對照組均升高，差異有統計學意義(P<0.05)，由低到高依次為未合并組、輕度曲張組、中度曲張組、重度曲張組。未合并組D-乳酸、內毒素與中度曲張組、重度曲張組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；未合并組D-乳酸、內毒素與輕度曲張組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；輕度曲張組D-乳酸和內毒素與中度曲張組、重度曲張組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組D-乳酸和內毒素與中度曲張組、重度曲張組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；中度曲張組D-乳酸和內毒素與重度曲張組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。而未合并組和輕度曲張組中DAO高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，由低到高依次為對照組、未合并組、輕度曲張組。中度曲張組與重度曲張組DAO較對照組均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。而未合并組DAO與中度曲張組、重度曲張組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3肝功能指標與腸道屏障功能指標相關性分析 通過對乙型肝炎肝硬化患者肝功能指標和腸道屏障功能指標進行相關性分析發現，ALT、AST與DAO、D-乳酸和內毒素呈正相關，ALB與DAO、D-乳酸和內毒素呈負相關。見表2。

表1 各組間肝功能指標與腸道屏障功能指標比較[M(P25,P75)]

表2 肝功能指標與腸道屏障功能指標相關性分析

3 討 論

乙型肝炎肝硬化是臨床常見的肝臟終末期病變之一，根據病情嚴重程度可分為肝硬化代償期和失代償期。近年來，在臨床治療過程中發現越來越多的乙型肝炎肝硬化代償期患者合并有不同程度的食管胃底靜脈曲張，常引發靜脈破裂出血而出現嚴重并發癥。有研究發現，食管胃底靜脈曲張會影響腸道屏障功能，靜脈發生曲張后，常通過神經體液系統導致血容量升高，從而造成腸壁固有層水腫和腸上皮細胞間隙增加，使腸道通透性增加，屏障功能破壞[3]。有學者認為法尼基衍生物X受體(FXR)激動劑的使用可改善小鼠靜脈曲張現象，并降低內毒素水平[4]。同時相關研究顯示，合并血管擴張或食管靜脈曲張的肝硬化患者對乳果糖的腸道通透性增加，通過頸靜脈肝內分流(TIPS)術后，腸道通透性和門靜脈壓力明顯降低[5]。REIBERGER等[6]的研究發現，肝硬化門靜脈高壓患者的門靜脈壓力與腸道通透性相關。由此可見，食管胃底靜脈曲張可在不同程度上影響腸道屏障功能，對患者預后造成不良影響。

在肝硬化發展過程中，因腸-肝軸會造成不同程度的腸道菌群結構失衡現象，導致細菌內毒素、代謝物的增加，以及炎性反應的發生[7-9]。腸道通透性的增加同樣也會使患者腸道菌群易位，加重肝臟損傷。二者共同影響使腸道屏障功能降低。

腸道屏障是由腸道黏膜上皮細胞互相連接，將內外環境分開，同時阻止潛在有害物質通過，吸收營養物質和電解質的有效半透性屏障[10]，具有機械屏障、生物屏障、化學屏障和免疫屏障4大功能。腸道菌群構成的生物屏障可維持腸道微生態穩定，并合成維生素等相關營養物質，胃液、膽汁和胰液等消化液形成化學屏障可有效破壞致病菌生長環境，而腸道黏膜相關淋巴組織是人體重要的免疫組織之一，可調節腸道免疫功能，中和細菌內毒素，并保護腸道上皮細胞和維持腸道菌群結構穩定。

ZHAO等[11]的研究表明，乙型肝炎肝硬化發展過程中，腸上皮細胞間緊密連接相關蛋白occludin、 claudin-1表達水平下降，而內毒素水平上升，且連接相關蛋白的表達與 Child-Pugh 分級和食管靜脈曲張分級呈負相關。內毒素的增加嚴重破壞腸上皮細胞間的緊密聯系，導致內毒素血癥和腸道屏障功能障礙形成惡性循環。

本研究發現，在乙型肝炎肝硬化代償期合并食管胃底靜脈輕度曲張、中度曲張和重度曲張患者中肝功能都出現一定的受損現象。隨著靜脈曲張嚴重程度的加重，D-乳酸和內毒素水平上升，但DAO水平下降。D-乳酸作為一種細菌代謝產物，其水平與腸道缺血情況密切相關，內毒素是革蘭陰性菌細胞壁分泌的特異性標志物，當腸道菌群發生紊亂時，內毒素釋放增加。DAO 大多數存在于哺乳動物小腸的黏膜或絨毛上皮細胞中,在健康人血清中水平很低。當小腸黏膜屏障功能被破壞時,腸上皮細胞功能受損，DAO進入淋巴液和血液,其檢測水平上升。DAO可反映腸道屏障受損與修復情況。本研究結果發現，隨著靜脈曲張程度的增加，DAO水平降低，這可能是由于腸黏膜屏障嚴重受損，黏膜細胞大量壞死、脫落，造成DAO的耗竭，故水平反而下降[12]。

對腸黏膜屏障功能的檢測能反映出肝臟損傷程度，并作為乙型肝炎肝硬化合并食管胃底靜脈曲張程度變化的參考指標。

4 結 論

乙型肝炎肝硬化合并不同程度食管胃底靜脈曲張患者的腸道屏障功能會有損傷，且損傷程度隨著靜脈曲張嚴重程度而加重。近年來，有研究發現肝硬化患者腸黏膜中的α防御素、CD20+B淋巴細胞和上皮內CD3+T淋巴細胞的表達水平可作為反映腸道屏障功能檢測的新標志物[13]，這提示腸道屏障功能與肝硬化之間的關系需要更為深入的研究，可以通過尋找更多的治療靶點和綜合治療的方式減輕腸道屏障功能受損，延緩乙型肝炎肝硬化的病情發展。