急診眼外傷標本檢出的病原菌分布及藥物敏感試驗結果分析*

張明新，梁慶豐，王 玫，張韶婭，魯辛辛，劉向祎△

(1.首都醫科大學附屬北京同仁醫院檢驗科，北京 100730；2.北京市眼科研究所，北京 100730)

急診眼科患者以眼外傷為主，其他還包括眼表炎性反應、原發性閉角型青光眼急性發作等[1]。眼外傷是我國致盲眼病主要因素之一[2-3]，受傷后眼部正常解剖結構破壞所引起的繼發性感染對患者視力造成很大影響，及時給予預防性抗菌藥物可以減少并發癥的發生。明確急診眼外傷患者病原菌分布及藥物敏感情況，可以為急診眼外傷患者抗菌藥物的合理使用提供依據，同時對于指導急診眼外傷早期經驗性用藥具有重要意義，以確保及時、有針對性地幫助臨床處理急診患者，最大限度挽救患者視力。目前，有學者對眼內炎或化膿性眼內炎進行了相關研究[4-5]，但具體針對急診眼外傷標本的病原菌分布及藥物敏感情況的研究較少。本研究分析了2017年1月至2019年1月首都醫科大學附屬北京同仁醫院急診眼科送檢的336例眼外傷標本的病原菌分布及藥物敏感試驗結果，旨在為急診眼外傷診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2019年1月首都醫科大學附屬北京同仁醫院急診眼科就診的336例患者為研究對象，均為眼科醫生根據臨床檢查(視力、裂隙燈、眼底、眼部B超等)結果，疑診為眼外傷外源性眼內炎，且需要進行實驗室檢查的患者，其中男259例(77%)，女77例(23%)；年齡(37.33±14.46)歲；右眼外傷177例，左眼外傷159例。

1.2儀器與試劑 Vitek2 Compact全自動微生物鑒定系統(生物梅里埃公司，法國)；基質輔助激光解析電離飛行時間質譜儀(Bruker autoflexTM MALDI-TOF-MS,布魯克公司，德國)；厭氧儀(AN2CTS，MART公司，荷蘭)；CO2培養箱(SHP-450，森信試驗儀器有限公司，中國)。巧克力血瓊脂培養基、哥倫比亞血瓊脂培養基、麥康凱培養基、沙保羅培養皿、厭氧培養皿(天津金章生物科技有限公司，天津)。質控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC 25923、糞腸球菌ATCC 29212、大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 13883、銅綠假單胞菌ATCC 27853、白色假絲酵母菌ATCC 90029、近平滑假絲酵母菌ATCC 22099。

1.3方法

1.3.1標本采集 收集所有研究對象送檢的眼外傷標本。標本采集按照眼科檢驗協助組制定的《感染性眼病細菌學檢查操作專家共識(2019)》取樣原則及操作規范進行。

1.3.2標本接種 標本均接種于巧克力血瓊脂培養基、哥倫比亞血瓊脂培養基、麥康凱培養基、沙保羅培養皿、厭氧培養皿。巧克力血瓊脂培養基、哥倫比亞血瓊脂培養基置于5%～10% CO2培養箱培養24～48 h；麥康凱培養基置于35 ℃培養箱培養24～48 h；沙保羅培養皿置于25 ℃培養箱培養24～72 h；厭氧培養皿置于厭氧罐中35 ℃培養24～72 h。每批試劑均有質控記錄。

1.3.3病原微生物鑒定 使用Vitek2 Compact全自動微生物鑒定系統或基質輔助激光解析電離飛行時間質譜儀進行鑒定。

1.3.4藥物敏感試驗 使用Vitek2 Compact全自動微生物鑒定系統、紙片擴散法和最小抑菌濃度(MIC)法進行藥物敏感試驗。

1.4統計學處理 采用WHONET5.4統計軟件分析系統和EXCEL2017軟件對數據進行統計和分析。

2 結 果

2.1病原菌分布 336例患者標本中共分離151株病原菌，陽性檢出率為44.9%(151/336)，其中革蘭陽性球菌82株[54.3%(82/151)]，革蘭陰性桿菌29株[19.2%(29/151)]，革蘭陽性桿菌14株[9.3%(14/151)]，革蘭陰性球菌8株[5.3%(8/151)]，真菌8株[5.3%(8/151)]，厭氧菌9株[6.0%(9/151)]，皮疽奴卡菌1株[0.7%(1/151)]。檢出的病原菌構成比居前5位的分別為表皮葡萄球菌27例[17.9%(27/151)]、肺炎鏈球菌25株[16.6%(25/151)]、流感嗜血桿菌14株[9.3%(14/151)]、口腔鏈球菌6例[4.0%(6/151)]、溶血葡萄球菌5例[3.3%(5/151)]。見表1。另外，151份培養陽性標本均進行了涂片檢查，涂片陽性率為70.9%(107/151)。

表1 151株急診眼外傷標本檢出病原菌的分布情況[n(%)]

續表1 151株急診眼外傷標本檢出病原菌的分布情況[n(%),n=151]

2.2藥物敏感試驗結果 革蘭陽性球菌中所占構成比最高的表皮葡萄球菌對青霉素[55.6%(15/27)]和紅霉素[51.9%(14/27)]的耐藥率較高，對萬古霉素和利奈唑胺的敏感率最高，均為100.0%；革蘭陰性桿菌中所占構成比最高的流感嗜血桿菌對氨芐西林[42.9%(6/14)]和頭孢曲松[28.6%(4/14)]的耐藥率較高，對亞胺培南的敏感率[92.9%(13/14)]最高；其他陰性桿菌對米諾環素、頭孢噻肟、頭孢他啶的耐藥率分別為20.0%、13.3%、6.3%，敏感率分別為73.3%、86.7%、93.3%；真菌對5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑的耐藥率分別為25.0%、37.5%、25.0%、25.0%、12.5%，敏感率分別為62.5%、62.5%、50.0%、62.5%、75.0%，真菌耐藥率最高的為兩性霉素B[37.5%(3/8)]，敏感率最高的為伏立康唑[75.0%(6/8)]。見表2。

表2 急診眼外傷標本檢出的主要病原菌對抗菌藥物的敏感率及耐藥率(%)

3 討 論

本研究病原菌陽性檢出率較高，為44.9%(151/336)，這可能與實驗室改進了急診標本的處理程序有關。臨床微生物室實行24 h值班制，同時加強了標本采集、轉運等前處理規范，可提高病原菌陽性檢出率。另外，對于急診眼外傷患者標本的病原菌檢查，臨床實驗室能夠最早提供給臨床的檢查結果是涂片鏡檢。本研究151份培養陽性標本中，涂片陽性率為70.9%(107/151)，通過涂片結果可以快速把標本白細胞數量及病原體形態特征等結果反饋給急診眼科，有助于臨床初步決定治療方向，應引起重視。

本研究發現，引起急診眼外傷的病原菌所占構成比居第二位的為肺炎鏈球菌(16.6%)，這與其他研究有所不同[4-5]。除常見的呼吸道來源的肺炎鏈球菌感染，眼部肺炎鏈球菌感染須引起急診眼科重視，同樣為革蘭陽性球菌的表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌的藥物敏感性有所不同。目前，青霉素仍是治療肺炎鏈球菌的首選藥物，因耐藥率較低、不良反應較少而得到廣泛應用。本研究結果顯示，肺炎鏈球菌對青霉素的敏感率高達96.0%，而表皮葡萄球菌僅為44.4%。肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥機制主要與ERMB基因介導的抗菌藥物靶位點修飾及mefA基因介導的主動外排泵有關，本研究中肺炎鏈球菌對紅霉素耐藥率為48.0%，與其他文獻報道基本一致，說明紅霉素已不適合作為肺炎鏈球菌的經驗性常規用藥[6-10]。

本研究中，革蘭陰性桿菌中所占構成比最高的為流感嗜血桿菌(9.3%)，這與其他研究也有所不同[11-12]。不同血清型流感嗜血桿菌感染的部位也有所不同，無莢膜的菌株多見于上呼吸道感染、會厭炎、乳突炎和肺炎，是臨床重要的條件致病菌，其致病性同樣應引起急診眼科關注[13-14]。氨芐西林曾經是治療流感嗜血桿菌感染的有效藥物，但隨其廣泛使用，耐藥率也逐年升高[11-12]。本研究顯示，流感嗜血桿菌對氨芐西林的耐藥率為42.9%，因此，建議急診眼外傷經驗性用藥選擇部分第三代頭孢菌素等敏感性較高的藥物。

應高度重視厭氧菌引起的急診眼外傷感染，本研究共培養出9株厭氧菌，所占構成比為6.0%。臨床實驗室對厭氧菌的鑒定較難，微生物質譜鑒定系統對厭氧菌檢測是有力工具。除了鑒定能力，厭氧菌檢測標本的前處理流程同樣重要，如有條件最好床旁接種。目前，耐甲硝唑的厭氧菌也常出現[10]，急診眼科有必要根據厭氧菌培養和藥物敏感試驗結果進行針對性用藥。治療厭氧菌常用的抗菌藥物是氨基糖苷類，而磺胺類藥物則對厭氧菌無效[15]。有研究證實，擬桿菌屬和其他革蘭陰性菌對青霉素的敏感率僅為35.0%和50.0%，但厭氧菌對其敏感率高達90.0%以上，尤其對一些特殊部位的厭氧菌感染仍具有實際治療意義[16-19]。開展厭氧菌檢測的臨床實驗室雖然逐年增加，但開展率僅為31.4%，而且主要集中在較大規模的綜合性醫院[15]，因此，建議臨床實驗室應盡快建立厭氧菌培養流程。

部分較少引起急診眼外傷感染的致病菌值得關注，如本研究培養出的皮疽奴卡菌。由于其臨床表現缺乏特異性，容易造成漏診、誤診。由皮疽奴卡菌感染引起皮膚感染常發生于免疫力較強的宿主，研究發現皮疽奴卡菌在免疫功能正常的患者中可引起廣泛性感染，而且皮疽奴卡菌同樣可引起嚴重眼部感染[20-23]。治療皮疽奴卡菌感染常用的抗菌藥物是甲氧芐氨嘧啶/磺胺甲噁唑聯合亞胺培南、阿米卡星或者環丙沙星，利奈唑胺也有良好療效[21,24]。

4 結 論

引起急診眼外傷的病原菌種類較多，明確其種類及藥物敏感性可以更好地指導臨床用藥。