慢性心力衰竭患者血清血管形成抑制素-2及沉默信息調節因子1檢測的臨床意義*

徐娟娟，沈正軍，倪 斌，徐成勝

(湖北省黃岡市中心醫院心血管內科，湖北黃岡 438000)

慢性心力衰竭是指慢性原發性心肌病變和心室因長期壓力或容量負荷過重，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量。慢性心力衰竭是多種心血管疾病的終末期表現，分為左側心力衰竭、右側心力衰竭、全心力衰竭等，可引起呼吸道感染、肺栓塞、心源性肝硬化等并發癥。慢性心力衰竭具有較高的發病率和病死率，嚴重威脅人類健康，調查數據顯示，心力衰竭的發病率為2%～3%，患者在4年內的病死率已高達50%[1-2]。嗜鉻粒蛋白A(CgA)是一種多肽鏈，主要分布于腎上腺髓質嗜鉻細胞分泌囊泡中，廣泛存在于神經系統、免疫系統及彌散的神經內分泌系統中。血管形成抑制素-2(VS-2)是CgA經蛋白水解酶自然裂解后產生的抗炎肽段，有研究認為VS-2具有抗神經內分泌激活、抑制炎性反應等作用，可保護心血管，減輕血管炎性病變，在慢性心力衰竭的發生、發展過程中起重要作用[3]。沉默信息調節因子1(SIRT1)是一種抗炎、抗氧化應激核蛋白，可通過去乙酰化組蛋白和非組蛋白調控多種細胞功能，在氧化應激反應、細胞凋亡、基因表達調控等關鍵細胞通路中發揮作用，可能有助于緩解早期心力衰竭[4]。探討可用于慢性心力衰竭臨床診斷和預測預后的指標，對于提高患者的生存質量具有重要意義，因此，本研究通過檢測慢性心力衰竭患者的血清VS-2和SIRT1水平，以探討其臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月至2018年3月本院收治的90例慢性心力衰竭患者納入觀察組。納入標準：(1)符合2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》中慢性心力衰竭的診斷標準[5]；(2)首次因慢性心力衰竭接受治療；(3)美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：(1)合并嚴重的肝、腎等器質性病變及腫瘤；(2)合并先天性心臟病及急性心肌梗死；(3)合并自身免疫性疾病；(4)臨床資料不全。觀察組中男49例，女41例；年齡53～77歲，平均(66.03±8.94)歲；NYHA心功能分級Ⅱ級33例，Ⅲ級31例，Ⅳ級26例；合并糖尿病者23例，合并高血壓者41例。另選擇同期本院接受體檢的40例健康者納入對照組，其中男23例，女17例；年齡50～75歲，平均(65.78±9.10)歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。隨訪1年，觀察患者的預后，并根據其不同預后情況，將觀察組分為兩個亞組，再次發生心力衰竭并入院治療或死亡的38例患者作為預后不良組，其他52例患者作為預后良好組。本研究經本院醫學倫理委員會批準后進行，所有研究對象已簽署知情同意書。

1.2方法 所有患者入院后均接受常規的抗心力衰竭治療，包括抗感染、強心、利尿、擴張血管及糾正電解質失衡，使用阿司匹林或華法林等藥物治療。觀察組和對照組分別于入院后(治療前)和體檢時采集空腹肘靜脈血5 mL，靜置20 min后，以3 500 r/min離心10 min分離血清，置于-20 ℃冰箱中備用。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清VS-2和SIRT1水平，試劑盒購自聯科生物技術有限公司，操作步驟按照說明書進行。采用Philips公司IE33多普勒超聲心動圖測定儀檢測患者左心室舒張末期內徑(LVEDD)，以改良Simpson法計算左心室射血分數(LVEF)。

2 結 果

2.1觀察組與對照組血清VS-2、SIRT1及心功能指標比較 觀察組中NYHAⅡ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者的血清VS-2、SIRT1水平及LVEF均低于對照者，LVEDD高于對照者，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組中，患者NYHA分級越高，血清VS-2和SIRT1水平及LVEF越低，LVEDD越高，不同NYHA分級患者間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2不同預后患者的血清VS-2、SIRT1、心功能指標及臨床資料比較 預后不良組與預后良好組患者的年齡、NYHA分級比例、合并高血壓患者所占比例、合并糖尿病患者所占比例、LVEDD、VS-2、SIRT1、LVEF比較，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組性別、病因學構成比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 觀察組與對照組患者血清VS-2、SIRT1及心功能指標比較

表2 不同預后患者的血清VS-2、SIRT1、心功能指標及臨床資料比較

組別nVS-2(x±s,μg/L)SIRT1(x±s,pg/mL)LVEDD(x±s,mm)LVEF(x±s,%)病因學構成(冠心病/高血壓/風濕性心臟病/心肌病和其他,n/n/n/n)預后不良組3814.04±4.1214.04±4.1264.03±6.0541.95±5.9315/13/7/3預后良好組5224.57±6.761 180.93±144.3159.65±6.2246.69±6.3718/16/11/7t/χ28.5096.7833.3383.5890.351P<0.001<0.0010.0010.0010.623

2.3血清VS-2、SIRT1與心功能指標的相關性 Pearson線性相關分析顯示，慢性心力衰竭患者的血清VS-2、SIRT1水平均與LVEDD呈負相關(r=-0.516，P=0.013；r=-0.392，P=0.022)，血清VS-2、SIRT1水平均與LVEF呈正相關(r=0.733，P=0.008；r=0.519，P=0.013)。

2.4影響患者預后的危險因素分析 建立非條件Logistic回歸模型，以慢性心力衰竭患者預后狀況為因變量，賦值1=預后不良，0=預后良好。初選了年齡、NYHA分級、合并癥等8個指標作為自變量(均在前述各單因素分析中P<0.05)。考慮到本研究樣本量僅為90，為使回歸穩健將臨床已知/公認的影響因素如年齡、NYHA分級、合并高血壓、合并糖尿病等事先剔除，免予贅納。此外，連續數值變量均參考患者均值或中位數轉化成兩分類變量，以使回歸結果清晰和便于解析。回歸采用全模模式，結果顯示VS-2降低、SIRT1降低、LVEDD增大和LVEF降低是慢性心力衰竭患者預后的危險影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響患者預后的危險因素分析

3 討 論

慢性心力衰竭是一種臨床癥狀復雜、危害較大的疾病，調查數據顯示，心力衰竭患者在5年內的病死率已經與惡性腫瘤相近[5]。慢性心力衰竭患者常表現為B型鈉尿肽(BNP)升高，LVEF降低，因此，BNP和LVEF等是診斷該病的常規指標，此外，也有人將血清白細胞介素-6(IL-6)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)、心力衰竭超聲指數等用于該病的診斷及不良預后的預測，但上述指標用于診斷或預測預后尚缺少足夠的循證醫學證據，應用時必須結合其他指標。因此，探討可用于臨床診斷和預測預后的新型指標對于慢性心力衰竭的防治，提高患者的生存質量具有重要意義。

CgA是由氨基酸殘基組成的多肽鏈，發生應激時，腎上腺素和去甲腎上腺素可激活CgA的出胞作用，使其水平升高[6]。慢性心力衰竭患者血漿CgA水平升高，且與疾病的嚴重程度有關[7]。CgA經蛋白水解酶裂解后產生具有生物活性的短肽，包括在心血管研究中關注較多的血管形成抑制素和兒茶酚胺抑素等[8]。在本研究中，觀察組中NYHAⅡ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者的血清VS-2水平低于對照者，患者的NYHA分級越高，血清VS-2水平就越低，預后不良組患者的血清VS-2水平明顯低于預后良好組患者，且患者的血清VS-2水平與LVEF呈正相關，與LVEDD呈負相關。出現以上結果的原因可能是VS-2有維持心血管穩態的作用，可減少或避免脈管系統受應激所致的損傷，能拮抗高鉀、去甲腎上腺素及內皮素所致的血管收縮和由TNF-α引起的動脈內皮細胞的間隙增大，并可降低血管的滲透性，抑制血管炎性增生，對心血管起到保護作用[9]。有研究通過動物實驗發現，VS-2能拮抗β-腎上腺素的正性肌力作用和對抗交感神經的過度激活，可保護心臟，減少缺血再灌注的損傷[10-11]。另有研究發現，VS-2能夠抑制血管緊張素轉化酶的活性，并通過多種細胞通路減少炎性反應的發生，有利于改善慢性心力衰竭患者的心功能[12-13]。以上研究提示血清VS-2與慢性心力衰竭的嚴重程度呈負相關，低VS-2水平者發生不良預后的概率更高，VS-2在慢性心力衰竭的發生、發展中起到一定的保護作用。PAN等[14]的研究也指出，血清VS-2水平與缺血性慢性心力衰竭患者的主要不良心臟事件相關，檢測VS-2水平有助于評估患者的病情嚴重程度及預后。

心力衰竭發生的病因包括氧化還原失衡等，氧化應激反應是參與包括心血管系統在內的多個器官系統疾病的重要因素[15]。SIRT1是Sirtuin沉默信息調控蛋白家族的重要成員，在心臟組織中高表達，通過作用于脫乙酰基，在細胞凋亡、分化、氧化應激、能量代謝等生理學過程中起到調節作用。近年來，關于SIRT1與心血管疾病關系的研究越來越多，多數研究認為SIRT1與心力衰竭關系密切[15-16]。本研究中，觀察組中NYHAⅡ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者血清SIRT1低于對照者，患者的NYHA分級越高，血清SIRT1水平越低，預后不良患者的血清SIRT1水平明顯低于預后良好患者，且患者的血清VS-2水平與LVEF呈正相關，與LVEDD呈負相關。出現以上結果的原因可能是SIRT1可啟動細胞存活機制，抑制心肌細胞受損和凋亡，而抑制SIRT1的活性則可能調節P53的表達，促進心肌細胞凋亡和心力衰竭早發，因此，SIRT1在預防心臟缺血性損傷、心力衰竭等疾病中發揮重要作用[17-18]。OZAWA等[19]的動物實驗結果顯示，SIRT1水平的高表達可明顯提高干細胞治療心力衰竭模型的治療效果。鄢曉麗等[20]的研究結果顯示，慢性心力衰竭患者的血清SIRT1水平明顯降低，且可預測患者的預后。血清SIRT1與慢性心力衰竭的嚴重程度及不良預后的發生密切相關。SIRT1能夠改善心肌細胞的代謝、保護心臟收縮功能，從而緩解心力衰竭進程。SIRT1可通過多種機制保護心肌細胞，減少細胞壞死和心肌纖維化，進而延緩疾病發展。SIRT1在血管生成過程中表達增加，可通過去乙酰化血管生成所必需的負性調控因子FOXO1、調節p53 失活等途徑誘導血管生成，防止心肌重構。心肌細胞鈣離子的調控異常可影響心臟收縮舒張功能，SIRT1可通過特定的機制調控心肌細胞鈣離子，進而改善心力衰竭[21]。因而，SIRT1可通過多種途徑對慢性心力衰竭起到保護作用。本研究結果還顯示，VS-2及SIRT1水平降低是預后不良的危險因素，因此，檢測血清VS-2和SIRT1水平可以為預測慢性心力衰竭患者的預后提供參考。

4 結 論

本研究發現慢性心力衰竭患者血清VS-2、SIRT1水平與患者的NYHA分級、心功能指標關系密切，其水平的下降可能增加不良預后發生的危險性，檢測VS-2、SIRT1有助于評估患者病情和預測預后。