某院222 株血培養分離菌的構成及耐藥性分析

劉澤玉，陳 潤，鄭詠池

（1. 四川省都江堰市人民醫院，四川 成都 611830； 2. 四川省都江堰市中醫醫院，四川 成都 611830）

血流感染（BSI）早期給予適當的初始抗微生物治療對于降低發病率和病死率至關重要，但由于細菌耐藥性日益嚴重，常可導致治療失敗［1-3］。故熟悉具體醫院血流感染分離菌的構成及其耐藥情況，有助于初始抗菌藥物的經驗性選擇，從而提高治療成功率。目前文獻報道均為全國或某個區域BSI 的監測數據，與都江堰市人民醫院的實際情況有一定差異。本研究中回顧性分析了醫院2018 年1 月至9 月收集的血培養分離菌的構成及其耐藥情況，為同等級醫院BSI 經驗性抗菌治療提供參考。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

收集都江堰市人民醫院2018 年1 月至9 月收治患者的血培養分離菌，去除同一患者同一次發作所獲重復菌株，得大腸埃希菌Escherichia coli（ATCC 25922）、肺炎克雷伯菌Klebsiella pneumoniae（ATCC 700603）、金黃色葡萄球菌Staphycococcus aureus（ATCC 25923）和銅綠假單胞菌Pseudomonas aeruginosa（ATCC 27853）。抗菌藥物紙片（北京天壇藥物生物技術開發公司）；培養基和E 試驗條（法國生物梅里埃公司）。

1.2 方法

1.2.1 細菌分離鑒定

初步鑒定：采用VITEK2Compact 型自動化細菌鑒定儀或API 鑒定系統并結合手工生化結果進行菌種初步鑒定。

1.2.2 藥物敏感性試驗

產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）菌：將待檢菌涂布于MH 培養皿，將頭孢噻肟和頭孢噻肟-克拉維酸、頭孢他啶和頭孢他啶-克拉維酸紙片均勻貼于培養皿，35 ℃條件下培養16 h，測量抑菌圈直徑。如兩者的抑菌圈直徑差不小于5 mm，即確定為產ESBL 菌株。

耐甲氧西林葡萄球菌：以頭孢西丁紙片確定耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）。

耐萬古霉素腸球菌：經紙片法確定為萬古霉素非敏感菌株者，以萬古霉素和替考拉寧E 試驗條測定最低抑菌濃度（MIC）。

1.2.3 統計學處理

采用WHONET 5.6 軟件進行細菌耐藥數據分析。

2 結果

2.1 分離菌的構成

結果見表1。

表1 血培養分離菌種類分布（n ＝222）

2.2 對抗菌藥物的敏感性

2.2.1 主要革蘭陽性菌

葡萄球菌屬：凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）中MRCNS的檢出率為84.09%（37／44），MRCNS 對青霉素、紅霉素、克林霉素、復方磺胺甲唑、環丙沙星的耐藥率高于50%，對慶大霉素、利福平的耐藥率低于20%。金黃色葡萄球菌中MRSA 的檢出率為33.33%（3／9），對喹諾酮類、復方磺胺甲唑、慶大霉素、利福平均100.00%敏感；甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）雖對青霉素、紅霉素、克林霉素、復方磺胺甲唑的耐藥率不低于50.00%，但對其余抗菌藥物的耐藥率均較低。未發現對萬古霉素耐藥的葡萄球菌屬細菌。詳見表2。

腸球菌屬：共檢出屎腸球菌10 株（71.43%），糞腸球菌2 株（14.29%），其他腸球菌2 株。糞腸球菌對氨芐西林、喹諾酮類、慶大霉素（高濃度）均敏感。屎腸球菌對氨芐西林、喹諾酮類、紅霉素的耐藥率均高于80.00%。14 株腸球菌中3 株對萬古霉素耐藥，其中1 株為屎腸球菌，另外2 株為其他腸球菌，未發現對利奈唑胺耐藥的菌株。詳見表3。

表2 葡萄球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

表3 腸球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

表4 鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

鏈球菌屬：β 溶血鏈球菌對克林霉素和紅霉素高度耐藥；未發現對青霉素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。肺炎鏈球菌對氟喹諾酮類完全敏感，對紅霉素完全耐藥。未發現對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。詳見表4。

2.2.2 主要革蘭陰性菌

常見腸桿菌科細菌：大腸埃希菌對碳青霉烯類最敏感，對美羅培南、亞胺培南的敏感率均為100.00%；對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦、阿米卡星的耐藥率均低于10.00%，對氨芐西林舒巴坦、頭孢曲松、復方磺胺甲唑的耐藥率高于40.00%；肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦的耐藥率均低于15.00%；陰溝腸桿菌對頭孢唑林、頭孢呋辛及頭孢替坦的耐藥率為80.00%，對其余絕大多數抗菌藥物均較敏感。詳見表5。

產ESBL 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌：大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBL 菌株分別占41.05%（39／95）和29.63% （8／27）。產ESBL 的大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟的耐藥率低于20.00%，對頭孢他啶、慶大霉素的耐藥率約為30.00%，對其余抗菌藥物的耐藥率均高。產ESBL 的肺炎克雷伯菌對美羅培南、阿米卡星的耐藥率低于20.00%，對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、慶大霉素的耐藥率均為37.50%，對其余抗菌藥物的耐藥率均高。詳見表6。

非發酵革蘭陰性桿菌：鮑曼不動桿菌屬對頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林、復方磺胺甲唑均完全敏感。銅綠假單胞菌對慶大霉素、阿米卡星、環丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南、頭孢吡肟完全敏感，對哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦、替卡西林克拉維酸鉀、復方磺胺甲唑、頭孢他啶、亞胺培南完全耐藥。詳見表7。

表5 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

表6 產與非產ESBL 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

表7 非發酵革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）

3 討論

2018 年1 月至9 月，我院血液標本分離菌陰陽占比與分離菌的次序與國內其他報道有一定差異［4-5］。金黃色葡萄球菌中MRSA 的檢出率低于2010 年至2012年全國細菌耐藥監測網（CHINET）的BSI 細菌耐藥監測數據，而CNS 中MRCNS 的檢出率高于CHINET 的監測數據［6-8］，應引起高度重視。但據報道，CNS 血培養陽性者僅12%～26%為BSI［9］，血培養分離出CNS 是否是污染所致還需結合患者的癥狀、體征、實驗室檢查、送檢標本的時機等綜合判斷。腸球菌屬也是引起BSI 的重要病原菌，本研究中檢出率居第4 位，與2012 年度CHINET報道的排名一致［10］。腸球菌屬中以屎腸球菌為主（71.43%），屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率為10.00%，高于2012 年CHINET 監測的數據［10］，對高濃度慶大霉素的耐藥率高達30%。本研究中屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥程度顯著高于糞腸球菌，與文獻報道一致［10-11］，本研究中檢測出3 株耐萬古霉素的腸球菌，需引起臨床各科室的高度關注，腸球菌BSI 治療通常選用達托霉素或利奈唑胺，如為VanB 型耐藥亦可選用替考拉寧。

腸桿菌科細菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率分別居所有分離菌的第1 位和第3 位，與2012 年CHINET 的監測數據有差異［10］。產ESBL 大腸埃希菌和克雷伯菌屬的檢出率低于2012 年CHINET 的監測數據［10］。大腸埃希菌對碳青霉烯類抗生素仍保持100.00%敏感，對阿米卡星、頭孢替坦、頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦的敏感率均較高。本研究中肺炎克雷伯菌對美羅培南、亞胺培南耐藥，這可能與臨床不合理應用碳青霉烯類抗生素有關，雖低于2012 年CHINET 的監測數據［10］，但仍應引起高度重視。肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥機制復雜，通常系產碳青霉烯酶，尤其是肺炎克雷伯菌碳青霉烯（KPC）酶所致，臨床可選藥物有限，治療棘手，常需聯合用藥。

血培養分離菌中非發酵革蘭陰性桿菌主要為銅綠假單胞菌和不動桿菌屬（1.80%）。銅綠假單胞菌對美羅培南100.00% 敏感，但對亞胺培南的耐藥率為100.00%，顯著高于2012 年CHINET 的監測數據［10］，可能與基數太小（僅2 株）有關，但也提示臨床各科室，對于血培養中的銅綠假單胞菌，美羅培南較亞胺培南更敏感。治療碳青霉烯類耐藥菌株感染可根據藥物敏感性試驗結果選用氨基苷類或氟喹諾酮類，亦可選用多黏菌素聯合碳青霉烯類、氟喹諾酮類聯合氨基苷類、碳青霉烯類聯合氨基苷類或利福平等［12］。本研究中，鮑曼不動桿菌屬對頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦、亞胺培南、美羅培南均100.00%敏感，對環丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素半數耐藥，未發現對碳青霉烯耐藥的鮑曼不動桿菌，可能與基數太小（僅2 株）有關。

我院血培養分離真菌占全部血培養分離菌比例明顯低于國內其他報道［13］。原因可能為：1）臨床科室血培養送檢率低，尤其是對醫院感染患者送檢血培養意識不強；2）血培養未按規范送檢2 套4 瓶或3 套6 瓶，僅送檢1 套2 瓶，或采血時機不適宜，未在高熱寒戰時抽取，致培養陽性率低；3）血培養瓶采集后未立即送往實驗室。血培養是診斷BSI 的重要依據，故應加強向臨床科室宣傳規范、及時送檢合格的血培養標本。

綜上所述，我院血培養分離菌存在以下特點：1）革蘭陰性菌占優勢，凝固酶陰性葡萄球菌居第2 位，但其中致病菌與污染菌的區分仍要結合患者臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果綜合判斷；2）屎腸球菌對萬古霉素的耐藥率為10.00%，高于其他相關研究，應引起臨床高度關注；3）碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌檢出率高，應引起高度重視；4）美羅培南較亞胺培南對銅綠假單胞菌更敏感。臨床應以我院的監測數據為依據，并結合上述結論，合理選擇抗菌藥物。