換藥管理對開放性骨折感染傷口愈合的影響研究

□ 戴雅莉 DAI Ya-li

感染是影響傷口愈合的一個(gè)重要因素，可導(dǎo)致傷口愈合緩慢、延遲、中斷或停滯[1]。開放性骨折患者由于傷口面積較大，感染的幾率高。感染性傷口的出現(xiàn)不僅增加了患者的疼痛，而且也造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。就目前而言，開放性骨折感染傷口修復(fù)機(jī)制尚不完全清楚，需要借助外力才能愈合。換藥是促進(jìn)開放性骨折感染傷口愈合最常用的一項(xiàng)基本操作[2]，以往對感染性傷口多采用凡士林紗布或無菌紗布進(jìn)行覆蓋，存在創(chuàng)面干燥、密閉性差、換藥頻繁，且愈合慢的缺點(diǎn)[3]。換藥室每日換藥量大，管理不當(dāng)不僅不利于傷口的愈合，還有可能導(dǎo)致其他換藥者發(fā)生醫(yī)源性感染[4]。因此，加強(qiáng)換藥室的管理，改良換藥方法十分重要。本研究選取我院2018年6月至2019年6月收治的138例開放性骨折感染傷口的患者為研究對象，探討換藥管理的實(shí)施方法及效果。

資料與方法

1.一般資料。選取2018年6月至12月收治的70例開放性骨折感染傷口患者作為對照組，2019年1月至6月收治的68例開放性骨折感染傷口患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)自愿參與研究，同意換藥方案；(3)換藥依從性良好；(4)意識清楚，無認(rèn)知障礙，能夠?qū)μ弁醋龀鲈u價(jià)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并影響傷口愈合的疾病，如糖尿病；(2)既往有皮膚病；(3)有出血傾向或出血性疾病；(4)無完全行為能力者；(5)免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者；(6)寄生蟲感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病等疾病；(7)對換藥所用物品過敏者。觀察組中男40例，女28例。年齡21～75歲，平均45.53±12.25歲。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～24kg/m2，平均22.89±1.32kg/m2。傷口直徑＜5cm者19例，5～10cm者34例，＞10cm者15例。骨折類型：上肢骨折23例，下肢骨折45例。對照組中男38例，女32例。年齡22～73歲，平均45.21±12.43歲。BMI 19～25kg/m2，平均23.05±1.45kg/m2。傷口直徑＜5cm者18例，5～10cm者36例，＞10cm者16例。骨折類型：上肢骨折20例，下肢骨折50例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。兩組住院期間的換藥人員及方式未發(fā)生明顯變化(p＞0.05)。

2.方法。兩組均在換藥前對傷口狀況進(jìn)行局部評估，包括傷口的部位、顏色、面積、氣味、傷口內(nèi)有無縫線、患者的體質(zhì)量指數(shù)等，同時(shí)觀察傷口周圍的情況，評估傷口分泌物。對照組采用常規(guī)換藥管理，觀察組采用強(qiáng)化換藥管理措施，內(nèi)容如下：

2.1 常規(guī)換藥管理。換藥人員對患者按照常規(guī)工作流程開展換藥工作，采用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面及周圍皮膚5cm以上，消毒傷口2～3次，生理鹽水清洗創(chuàng)面，用鉗、鑷或剪輕輕去除有松軟的壞死組織，采用“十點(diǎn)法”采集傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)；待皮膚干燥后均勻涂抹莫匹羅星軟膏，然后采用安多福碘仿紗條覆蓋換藥，采用醫(yī)用膠布給予固定。若敷料出現(xiàn)污染、滲濕、脫落隨時(shí)換藥。潛行創(chuàng)面采用3%過氧化氫清洗后，用乳酸依沙丫啶填充引流，采用聚維酮碘紗條填充覆蓋。

2.2 強(qiáng)化換藥管理

2.2.1 完善人員分工。醫(yī)師負(fù)責(zé)傷口的評估和診斷，提供傷口管理措施；傷口專科護(hù)士負(fù)責(zé)傷口治療、疑難傷口的處治；科室護(hù)士負(fù)責(zé)完成傷口換藥、傷口管理。制定規(guī)范化的傷口評估表、傷口處治單，按要求填寫每次換藥的情況。

2.2.2 規(guī)范換藥流程。感染性傷口屬于疑難傷口，由專人負(fù)責(zé)整個(gè)換藥過程以及傷口愈合情況的觀察，實(shí)行管理責(zé)任制，將換藥工作納入績效考核，換藥風(fēng)險(xiǎn)落實(shí)到個(gè)人，提高責(zé)任心。強(qiáng)調(diào)感染性傷口換藥規(guī)范的重要性，鼓勵(lì)科室人員相互監(jiān)督。科室定期、不定期對換藥工作進(jìn)行抽檢，要求換藥人員嚴(yán)格按照規(guī)章制度進(jìn)行操作，規(guī)范日常工作行為，對存在問題及時(shí)指出、上報(bào)，并提出整改措施。如：(1)對換藥物品實(shí)施集中管理[5]，每班專人清點(diǎn)、管理，包括擺放、歸類、無菌用品的標(biāo)識、隔離等，按日期從上而下、從左到右取用，要求做到一人一用一滅菌。(2)在規(guī)定的時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行換藥操作[6]，如統(tǒng)一于早上進(jìn)行換藥，以便于換藥物品的統(tǒng)一消毒管理。(3)定期組織換藥人員培訓(xùn)，包括院內(nèi)感染、換藥技術(shù)、慢性傷口愈合的干擾因素、治療、敷料的選擇等，以提高換藥人員的專業(yè)技能水平和安全意識。

2.2.3 改良換藥方法。據(jù)一項(xiàng)慢性感染傷口的Meta分析顯示[7]，銀離子敷料的抗感染作用能夠有效促進(jìn)感染性傷口的愈合。我科室自2019年1月起對感染性傷口的患者采用銀離子敷料。由專人對感染的開放性骨折傷口清創(chuàng)后(同對照組)，根據(jù)患者傷口的大小對敷料進(jìn)行裁剪，減成創(chuàng)面形狀，覆蓋超過創(chuàng)緣3cm，敷料覆蓋后于使用少量紗布對其進(jìn)行覆蓋和固定，換藥的時(shí)間根據(jù)創(chuàng)面的情況決定。同時(shí)加強(qiáng)對患者的健康教育，采用床邊講述的方式，講解傷口存在的問題及換藥的目的、傷口的觀察等，并對患者的活動方式、飲食、生活習(xí)慣進(jìn)行指導(dǎo)，以減少不良因素對創(chuàng)面愈合造成的影響。

3.觀察指標(biāo)

3.1 換藥效果。參照相關(guān)文獻(xiàn)[8]，對感染的緩解情況進(jìn)行評價(jià)，分為顯效、有效、無效三個(gè)等級，其中顯效：感染癥狀消失，傷口分泌物減少，傷口面積縮小60%以上；有效：感染癥狀明顯減輕，傷口分泌物減少，傷口面積縮小30%以上但不足60%；無效：未到達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。換藥有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.2 換藥相關(guān)指標(biāo)。對入組后第7次換藥時(shí)的疼痛情況進(jìn)行記錄，采用數(shù)字疼痛評分法(視覺模擬評分法)，0分、1～3分、4～6分、7～10分別代表無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。評分越高疼痛越劇烈，見圖1。統(tǒng)計(jì)記錄換藥的次數(shù)、換藥時(shí)間間隔。

圖1 視覺模擬評分法

3.3 炎性因子。于換藥第1天、7天、14天采集患者的清晨空腹靜脈血用于檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)以及腫瘤壞死因素α(TNF-α)，CRP采用放射免疫法測定，TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，均于我院檢驗(yàn)科檢驗(yàn)。CRP檢測數(shù)值參考范圍(0～6mg/mL)，TNF-α檢測數(shù)值的參考范圍：(0～20mgm/L)；兩者數(shù)據(jù)上升說明體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)，數(shù)據(jù)下降說明炎癥反應(yīng)有所緩解。

3.4 創(chuàng)面一期愈合的時(shí)間。一期愈合的標(biāo)準(zhǔn)為[9]：組織得到修復(fù)，再生迅速，結(jié)構(gòu)和功能良好，創(chuàng)面無疼痛、無滲出、局部無感染、無血腫和壞死。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS20.0，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，p＞0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者換藥效果比較。觀察組的換藥總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者換藥效果比較[n(%)]

2.兩組患者換藥指標(biāo)及一期愈合時(shí)間比較。觀察組換藥時(shí)的疼痛評分低于對照組，換藥間隔時(shí)間長于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，一期愈合的時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表 2。

表2 兩組患者換藥指標(biāo)及一期愈合時(shí)間比較

2.3 兩組患者換藥期間炎性因子的變化。兩組換藥第1天時(shí)的CRP、TNF-α的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。觀察組換藥7天、14天后的CRP、TNF-α低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者換藥前后炎性因子的變化

討論

開放性骨折屬于比較常見的骨折類型，患者一般傷口較大，一旦護(hù)理不當(dāng)，極有可能遭受細(xì)菌污染而發(fā)生感染。開放性骨折感染傷口屬于一種危險(xiǎn)性較高的傷口，患者極有可能因繼發(fā)性感染導(dǎo)致敗血癥，甚至死亡[10]。因此，對于此類感染性傷口給予及時(shí)有效的處理十分重要。但臨床實(shí)踐表明，傳統(tǒng)管理模式下的換藥處理開放性骨折感染傷口的效果并不理想。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施強(qiáng)化換藥管理的觀察組換藥效果顯著提高，換藥間隔時(shí)間長、換藥時(shí)疼痛輕、一期愈合時(shí)間短、換藥次數(shù)少(p＜0.05)。要想獲得滿意的治療和效果離不開有效的管理。外科換藥室每天都需要對外傷創(chuàng)面及手術(shù)切口進(jìn)行處置，換藥的目的在于消除不利于創(chuàng)面愈合的因素，控制感染，促進(jìn)肉芽組織的生長。傳統(tǒng)的換藥管理存在一定的安全隱患，如負(fù)責(zé)換藥的醫(yī)護(hù)人員可能因未做好防護(hù)措施，在接觸不同的患者、不同的傷口后造成交叉感染[11]。而且換藥室接待的患者數(shù)量多且復(fù)雜，感染的風(fēng)險(xiǎn)高。因此，開展換藥室的強(qiáng)化管理和控制十分必要。在強(qiáng)化換藥管理的措施中，首先完善了人員分工，明確崗位職責(zé)，制定規(guī)范化的傷口評估表、傷口處治單，提高了換藥人員的責(zé)任心和的規(guī)范性。其次，優(yōu)化了換藥流程，對換藥物品進(jìn)行集中管理、統(tǒng)一時(shí)間段內(nèi)換藥以及定期對換藥人員進(jìn)行培訓(xùn)。換藥流程缺陷是影響換藥室無菌標(biāo)準(zhǔn)的重要因素。季葉丹等研究報(bào)道[12]，優(yōu)化換藥室工作流程能夠降低骨科患者傷口感染的發(fā)生率，有利于傷口的愈合。此外，為了進(jìn)一步加快開放性骨折感染傷口的愈合，還改良了換藥方式，傳統(tǒng)敷料大多為碘仿紗布，雖然能夠保護(hù)創(chuàng)面，吸收滲液，但其以干性愈合為基礎(chǔ)，傷口脫水，結(jié)痂，無法保持創(chuàng)面濕潤。這種換藥方法可影響傷口新生肉芽組織生長，創(chuàng)面的愈合也多不理想。由于換藥次數(shù)頻繁、密閉性差，不僅增加了換藥人員的工作量，而且也不利于抗感染。本研究采用了銀離子敷料，劉瑞芳等研究表明[13]，相對于水膠體敷料組及軟聚硅酮泡沫敷料，銀離子敷料更能促進(jìn)慢性感染傷口的愈合。銀離子敷料多使用可促使創(chuàng)面液化并有效排除壞死皮膚組織，保護(hù)肉芽組織，進(jìn)而加快了傷口的愈合；而且其對傷口不會粘連，刺激性較小，顯著減少了換藥時(shí)的疼痛感。強(qiáng)化換藥管理從制度、人員、敷料等多管齊下，實(shí)現(xiàn)了抗感染、促進(jìn)傷口愈合的目的。

本研究結(jié)果還顯示，實(shí)施強(qiáng)化換藥管理后觀察組換藥7天、14天后的CRP、TNF -α顯著低于對照組(p＜0.05)。炎癥反應(yīng)是影響傷口創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵性因素之一，血清中的炎性因子水平是評估慢性傷口療效的參考指標(biāo)。CRP、TNF -α都屬于促炎癥因子，該類因子的釋放在一定程度上增加了創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化換藥管理中對敷料的選擇做出了改良，采用了銀離子敷料，其中的銀離子不僅能夠促進(jìn)傷口的愈合，釋放大量的內(nèi)源性酶清除細(xì)胞炎性因子[14]，而且其能夠結(jié)合細(xì)菌DNA上，阻礙其增殖，抑制滋生，可顯著降低感染性傷口的細(xì)菌載荷。此外，伍碧貞等研究認(rèn)為[15]，銀離子敷料的護(hù)創(chuàng)、止痛、消炎作用能夠避免慢性感染性傷口瘢痕的形成，加快組織修復(fù)和再生速度。

綜上所述，加強(qiáng)換藥管理能有效抑制開放性骨折感染傷口炎性因子的釋放，促進(jìn)傷口愈合，減輕換藥疼痛。