病案管理中存在的醫患糾紛隱患與改進對策

陳玉敏

【關鍵詞】病案管理;醫患糾紛;隱患;改進對策

【中圖分類號】R197? 【文獻識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0289-01

病案在臨床中也是醫療文獻的總稱，它較為詳細的記錄醫生的醫療行為活動的文字和圖像資料。隨著社會各界對科研重視程度的不斷提升，病案既是病人各項診療資料的記錄，也是各個醫學院校及科研人員進行科研和教學的重要數據，隨著社會對醫療質量的不斷關注，病案已經成為評價醫院醫療服務質量的重要依據【1】。

1 病案在醫患糾紛處理中的作用

病案完成記錄醫生全部診療過程，因此病案也是具有一定法律作用文書。當醫生與患者意見不統一時，醫生及患者均希望以相對公平的方式解決問題，因此司法解決成為重要手段。當醫療糾紛走司法流程后，醫生和患者雙方均需要一定證據支持自身觀點，針對醫生根據《侵權責任法》的舉證責任倒置要求， 病案證明醫生在診療過程中無錯誤和紕漏的重要證據， 因此完整病案是作為證據呈遞給法官， 優質的病案能夠真實完成的還原診療過程， 而醫生與患者的糾紛也可以通過病案發現問題【2】因此病案對醫療當事人提供證據具有重要意義。

2 病案管理中易導致的醫患糾紛隱患

2.1 病案書寫問題

當前我國醫療資源分配仍存在一定的問題，導致各地區三級醫院患者眾多，門診病人及住院病人數量均多于其他醫院，導致三級醫院醫生工作量大，工作壓力大，導致部分醫生缺乏與患者的溝通，部分醫生醫生忙于查房、換藥、醫囑、手術等工作，導致病案未能及時書寫，或者病案中部分項目缺失，而缺失的病案常常被司法部門認為偽造病歷，使醫生在處理醫患糾紛中處于十分被動的地位。

2.2 病案保管不當

醫院管理人員不重視病案管理，導致醫院病案管理存在漏洞，如病案管理方法落后、存在問題，未指定有效的病案管理制度，部分醫院的病案在整理和存儲后，可能出現病案的丟失和損壞。例如，在使用和借用病歷時，未按照相關規定進行完成，部分醫護人員借閱病案后不能按時返還病案，造成病歷的丟失。甚至不返還病案，造成病案損壞和丟失，對病案管理產生了很大的不利影響。

2.3 病案信息安全問題

病案管理另一個關鍵問題是個人信息的泄露，主要為相關工作人員的疏忽導致個人信息及隱私問題的泄露。調查發現當患者個人身份信息，因個人利益而被泄露出去，十分容易產生醫生與患者、醫院與患者的矛盾。因此病人或者醫生在復印病案時，相關負責人員應嚴格審查申請人的身份和資格和復印目的，才能最大程度向避免患者個人信息的泄露，防止醫院與患者產生矛盾。同時研究發現部分醫院的護士站的電腦中可以瀏覽在院病人的病案，而護士站區域缺人相關人員管理導致病人和病人自由翻看患者其他患者病歷，進而導致信息的泄露。

3病案管理改進對策

3.1 提高病案質量認識

醫院管理人員應提升各級醫務人員病案質量的教育力度，提升醫務工作這對病案質量的重視程度，掌握醫院病案管理的方式，發現病案管理不同環節存在隱患和并提出改進措施。病案對醫生的工作和安全十分重要，因此醫院檔案管理部門也應該提升對病案管理的重視程度，不斷強化病案管理人員的業務能力，不斷提升病案質量【3】。

3.2 重視病案書寫質量

我國相關部門嚴格規定病案書寫的流程和方案。對病案進行評審時，應當提供病案的質量標準和標準檢查制度。首先，必須加強醫務人員的管理責任。對新來的住院醫生或實習生，要根據《醫療糾紛處理條例》的相關要求進行培訓，教他們如何準確收集患者信息，客觀描述，正確書寫病歷，從而保證病歷書寫的及時、客觀、準確的真實性和完整性，提高病歷書寫質量。

3.3 增加病案的透明度

醫院在一定程度上提升病案的透明性有利于提升病案質量，有利于督促醫生嚴格按照相關流程和規范書寫病案，同時也有利于病案的真實性、準確性、及時性和完整性。同時也應向公眾講解病案管理相關制度，從而減少醫生與病人及其家屬溝通的障礙。提升病案的透明性有利于患者家屬了解治療方案，十分有助于減少醫患糾紛，使。

3.4 重視病案信息化建設

當前計算機已經十分普及，因此病案管理也因逐步走向數字化、信息化管理。在邁向醫院病案信息化過程中也應不斷加強信息化建設，保證病案的安全。同時病案信息化能夠在一定程度上防止病案信息的丟失和損壞。大大簡化了醫務人員借閱病歷的程序，避免了不必要的重復檢查，使病歷更好地為醫學教育和科學研究做出貢獻。此外，病案信息管理還可以方便、快捷、直觀地為醫務人員檢查病案信息。 醫務人員可以迅速了解病人過去的醫療情況，結合患者實際病情，制定個性化檢查診療方案，十分有利于減少患者重復檢查，降低患者住院費用，節省醫療資源，提高診療效率和質量。

小 結??

總之，病案管理對醫患糾紛的預防和處理均有重要作用.經過研究發現當前我國各個醫院的病案管理各環節均存在一定的問題。因此各級醫院應結合本院實際情況，不斷提升病案管理力度，保證病案管理質量，才能一定程度上預防醫患糾紛隱患出現。

參考文獻

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蔡偉.使用精細化管理模式進行醫院病案管理的效果分析[J].當代醫藥論叢， 2017， 15 （24） ：31-32.

王薇.病案在醫患糾紛處理中的重要作用及其規范化管理[J].中國衛生產業， 2015， 12 （18） ：73