長期血液透析患者合并感染一例病例報告

劉峻先 李燦

【關鍵詞】血液透析;感染;病例

【中圖分類號】R978【文獻識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0269-01

1 臨床資料

患者，洪XX，男60歲，以“規律透析3個月，右側頸部疼痛伴惡心、納差10天”為主訴于2019年7月31日入院。患者既往高血壓病史4個月，血壓最高達170/90mmHg，口服硝苯地平緩釋片治療;3個月前于“吉大一院”診斷為“慢性粒細胞性白血病”，目前應用伊馬替尼治療;否認糖尿病、肝炎、結核等病史。該患入院3個月前于我院診斷為“慢性腎臟病5期”，行長期頸內透析導管靜脈置管術，規律透析至今，2/周。于10天前始無明顯誘因出現右側頸部疼痛，以右側頜下及導管周圍為主，伴有惡心，未嘔吐，納差，未引起注意，未診治。于5天前始發熱（具體體溫不詳）伴寒戰，自行口服退熱藥（具體不詳）后體溫下降。2天前發現導管口異常分泌物，予以局部處置。為進一步診治目的與2019年7月31日收入我科。病程中有乏力，飲食欠佳，睡眠尚可，日尿量約500ml，便秘。入院后相關血化驗及檢查示：血常規：RBC 2.95X10^12/L，Hb 94g/L，HCT 30.1%，N% 83.8%;降鈣素原0.76ng/ml，CRP 147.61mg/L;心肌酶 HBDH 188IU/L，LDH 234IU/L;甘油三酯 1.96mmol/L;肝功：白蛋白30g/L;腎功：BUN 25.9mmol/L，CREA 561umol/L，UA 651.8umol/L，Ca 2.04mmol/L。T細胞免疫：CD4+ 164個/ul，CD8+ 80個/ul，CD3+ 260個/ul;血沉 80mm/h;末梢血象：中性分葉 89%;NT-proBNP 1001.887pg/ml。泌尿系彩超：左腎大小108X55mm， 右腎大小 114X50mm，形態正常，右腎上極可見一個偏低回聲，大小23X17mm，界限模糊。頸部彩超：右側頸內靜脈內血栓形成。胸部CT：雙肺多發結節——考慮感染性病變，不排除轉移可能，雙側胸腔積液。診斷為“1.慢性腎臟病5期 腎性貧血 2.血液透析導管相關性感染 3.肺炎 4.高血壓2級 很高危 5.慢性粒細胞性白血病”。患者入院后體溫升高至38.6℃，透析管區課件白色分泌物，故提檢導管血及外周血血培養+藥敏，分泌物細菌培養+藥敏以明確。給予飲食調節，規律透析，控制血壓，控制感染，對癥治療，必要時拔除透析導管。2019年8月2日患者體溫38.8℃，血壓85/55mmHg，24小時尿量500ml，SOFA評分6分。導管血血培養（厭氧）：革蘭陽性球菌 陽性;外周血血培養（厭氧）：革蘭陽性球菌 陽性;導管分泌物培養：金黃色葡萄球菌。補充診斷“1.膿毒癥 2.感染性休克”。分泌物、外周血及導管血培養考慮均為同一菌株，肺部病變亦考慮與此有關，予以股靜脈置臨時管行血液透析治療。2019年8月7日查體體溫38.3℃，血壓120/61mmHg（多巴胺泵入中），24小時尿量500ml，導管周圍仍有壓痛，導管口可見少量膿性分泌物。復查血常規：RBC 2.86X10^12/L，Hb 91g/L，HCT 29.4%，N% 86.0%;血鈉 129mmol/L;肝功：白蛋白28g/L;腎功：BUN 17.0mmol/L，CREA 409umol/L，UA 525umol/L;CRP 64.95mg/L，降鈣素原 0.52ng/ml。

2 討論

靜脈導管的廣泛應用不可避免出現栓塞、感染、血流不足等一系列并發癥。導管感染的原因是病原菌侵入血液，其途徑與導管有關，體表的細菌寄生于導管皮膚外口周圍，靜電作用使之粘附于導管外壁，定植后沿導管周圍蔓延入血，導致感染。隨著患者年齡增長，集體免疫功能會逐步衰退，進而增加了發生留置導管感染的風險。患者在接受血液透析治療期間，其體內的蛋白質被大量排出，知識其集體的免疫功能明顯減弱，從而易使其發生留置導管感染。患者留置導管時間越長，細菌經導管進入其機體的風險越大，其發生留置導管感染的風險就越高。接受血液透析的患者住院的時間越長，其發生各種交叉感染的幾率就越大[2]。患者伴有原發性疾病，如糖尿病。高血壓等疾病，免疫力低下，容易出現感染。患者日常工作生活習慣不好，不注重個人衛生，未做好日常護理，也會增加感染風險。患者行血液透析治療過程中，其血管防御功能遭到影響，若對易感因素不進行預防，則以增加導管相關性感染的發生概率。因此，如何利用一種積極有效的管理方法，對于減低血液透析導管相關性感染的發生率，保障患者生命安全，具有重要的意義。

參考文獻

化秋菊，郭明好，李娜，等.長期血液透析尿毒癥患者留置導管相關性感染因素分析[J].

中國醫院感染學雜志，2019，29（19）：2603-2604.

李小梅.對導致接受血液透析治療的尿毒癥患者發生留置導管感染危險因素的分析[J].當代醫藥論叢，2019，17（12）：261.

鄧述勇，肖琴，陳春.血液透析患者中心靜脈置管感染的預防措施探究[J].中國醫藥指南，2019，17（18）：140.