超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后患者中的鎮(zhèn)痛效果

黎瑤瑤，黎達(dá)鋒，林曉妹，梁丹桂，岑相如，梁小龍，曾秋谷

陽(yáng)江市人民醫(yī)院麻醉科 (廣東陽(yáng)江 529500)

乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤。自20世紀(jì)70年代末開始，全球乳腺癌發(fā)病率就一直呈上升趨勢(shì)，目前已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，嚴(yán)重危害女性的身心健康。外科手術(shù)是目前治療乳腺癌患者的首選方式，但術(shù)后疼痛及不良反應(yīng)一直困擾著臨床麻醉醫(yī)師。有效的鎮(zhèn)痛對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后患者的康復(fù)及預(yù)后有重要的意義。近年來(lái)，前鋸肌平面阻滯在各類開胸手術(shù)術(shù)后患者鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用較為廣泛。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯在乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后患者中的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年3月于我院接受乳腺癌改良根治術(shù)治療的108例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組54例。所有患者均為女性。試驗(yàn)組年齡43～62歲，平均(58.22±12.14)歲。對(duì)照組年齡45～67歲，平均(59.36±14.21)歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》[1]中關(guān)于乳腺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為乳腺癌；患者或家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書，自愿參與本研究；無(wú)羅哌卡因過敏史；符合乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)指征；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等重要臟器功能異常；合并凝血功能障礙；術(shù)前有影響神經(jīng)功能用藥史；合并認(rèn)知和語(yǔ)言功能障礙。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)治療：囑患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，進(jìn)入手術(shù)室后連接多功能監(jiān)測(cè)儀，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度等指標(biāo)，開放靜脈通道；采用全身麻醉，給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格 1 ml∶50 μg)0.4 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨(上海醫(yī)藥東英藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332，10 mg)0.2 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格 10 ml∶20 mg)0.3 mg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)完成后進(jìn)行氣管插管并行機(jī)械通氣。

對(duì)照組行常規(guī)麻醉：給予瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格 1 mg)0.05～0.20 μg/(kg·min)、丙泊酚(Corden Pharma S.P.A，進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)H20171275，50 ml∶500 mg)4～10 mg/(kg·h)、順式阿曲庫(kù)銨0.15～0.20 mg/(kg·h)進(jìn)行麻醉維持；術(shù)畢前30 min停用順式阿曲庫(kù)銨，術(shù)畢前10 min靜脈推注地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，1 ml∶5 mg)0.1 mg/kg，術(shù)畢停用瑞芬太尼與丙泊酚。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行超聲下前鋸肌平面阻滯[2]：使用超聲探頭在腋中線進(jìn)行定位，取腋中線與第5肋間交叉點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，將針尖送至前鋸肌平面，注入0.33%羅哌卡因(AstraZeneca AB，進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)H20140763，規(guī)格 100 mg∶10 ml)25 ml；術(shù)后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，將舒芬太尼100 μg、右美托咪定100 μg、鹽酸托烷司瓊(北京華素制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020564，規(guī)格 2 ml∶4.48 mg)8.96 mg與0.9%氯化鈉注射液100 ml 混合，持續(xù)劑量為2 ml/h，自控鎮(zhèn)痛追加量1 ml/次，每次間隔15 min[3]。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)比較兩組手術(shù)前后血清疼痛介質(zhì)水平：取患者外周靜脈血，常規(guī)離心處理，按照試劑盒說(shuō)明書檢測(cè)血清神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y，NPY)、前列腺素(prostaglandin，PGE2)、人血清P物質(zhì)(human serum substance，SP)等含量。(2)分別于術(shù)后2、4、8、12、24、72 h，采用Prince-Henry疼痛評(píng)分(Prince-Henry pain score，PHPS)[4-6]評(píng)估兩組術(shù)后疼痛程度；0分表示無(wú)疼痛；1分表示深呼吸時(shí)無(wú)痛感，但咳嗽時(shí)會(huì)引起疼痛；2分表示在安靜休息的情況下無(wú)疼痛，深呼吸時(shí)可引起疼痛；3分表示在安靜休息狀態(tài)下有輕微疼痛；4分表示在安靜休息的情況下有劇烈疼痛。(3)記錄兩組術(shù)中麻醉藥用量及圍手術(shù)期舒芬太尼用量，并記錄術(shù)后首次按壓時(shí)間及術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)。(4)在住院期間，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清疼痛介質(zhì)水平比較

治療前，兩組NPY、SP、PGE2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NPY、SP、PGE2水平均高于治療前，且試驗(yàn)組NPY、SP、PGE2水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血清疼痛介質(zhì)水平比較

2.2 兩組術(shù)后PHPS評(píng)分比較

術(shù)后2、4、8、12 h，試驗(yàn)組PHPS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后24、48、72 h，兩組PHPS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后PHPS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物劑量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

試驗(yàn)組圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均少于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物劑量及鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

目前，乳腺癌改良根治術(shù)是乳腺癌患者的主要治療手段。根據(jù)手術(shù)切除的范圍可分為保留胸大小肌的乳腺癌改良根治術(shù)和切除胸小肌、保留胸大肌的乳腺癌改良根治術(shù)。手術(shù)切除范圍包括整個(gè)乳腺組織至胸大肌筋膜及腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后易出現(xiàn)劇烈的急性疼痛，部分患者還可進(jìn)展成為慢性疼痛，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后均有較大的影響。相關(guān)研究表明，單純?nèi)砺樽硇g(shù)后發(fā)生急性疼痛的概率較高，且阿片類藥物的應(yīng)用容易導(dǎo)致術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，包括惡心、呼吸抑制、瘙癢等[7]。近年來(lái)，臨床對(duì)多模式鎮(zhèn)痛的研究逐漸深入，通過不同藥物復(fù)合作用以及不同的作用途徑來(lái)降低不良反應(yīng)并提升鎮(zhèn)痛效果已成為麻醉醫(yī)師的共識(shí)。

醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和麻醉學(xué)的研究深入，給乳腺癌根治術(shù)患者提供了更多的神經(jīng)阻滯方式，從既往單純的硬膜外阻滯逐漸發(fā)展到肋間神經(jīng)阻滯術(shù)、椎旁阻滯以及胸肌平面阻滯等。這些阻滯技術(shù)操作簡(jiǎn)單，臨床安全性也得到了印證。近年來(lái)，前鋸肌平面阻滯技術(shù)在臨床被廣泛應(yīng)用，是于前鋸肌與背闊肌之間的間隙注入麻醉藥物，能夠?qū)2～9的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支起到阻滯作用，從而達(dá)到緩解前外側(cè)胸壁疼痛的效果[8]。該阻滯技術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果好、安全性高及不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，在超聲定位下進(jìn)行前鋸肌平面阻滯的臨床效果更加令人滿意，這是因?yàn)榍颁徏〉奈恢帽容^表淺，通過超聲定位能夠獲得清晰的前鋸肌解剖圖像，便于觀察進(jìn)針軌跡與麻醉藥物擴(kuò)散情況，顯著增強(qiáng)了阻滯的準(zhǔn)確性。

NPY、SP是血清中神經(jīng)肽類疼痛介質(zhì)，能介導(dǎo)疼痛信號(hào)從外周傳遞給中樞神經(jīng)；PGE2為花生四烯酸代謝產(chǎn)物，可增加外周組織的痛覺敏感性。對(duì)患者疼痛介質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)能夠有效反映患者的疼痛情況。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后NPY、SP、PGE2水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明采用前鋸肌平面阻滯能夠減少疼痛介質(zhì)的釋放，減輕患者術(shù)后疼痛。對(duì)兩組患者術(shù)后72 h內(nèi)的疼痛評(píng)分進(jìn)行追蹤發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2、4、8、12 h，試驗(yàn)組PHPS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，這與王和節(jié)等[9]的研究結(jié)果一致；術(shù)后24、48、72 h，兩組PHPS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，前鋸肌平面阻滯能夠減少圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用劑量。

綜上所述，對(duì)行乳腺癌改良根治術(shù)的患者采用超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯進(jìn)行麻醉的效果顯著，可緩解其術(shù)后疼痛程度。