小劑量氨甲環(huán)酸在老年股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血中的療效分析

陳志堅(jiān) 劉世楨 蔡立民 劉先銀 陳慶槐 謝荏棠 陳沛芬

【摘要】 目的 分析小劑量氨甲環(huán)酸（TXA）在老年股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）圍手術(shù)期失血中的臨床療效。方法 80例老年股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組， 各40例。觀察組患者給予小劑量氨甲環(huán)酸治療， 對照組給予氯化鈉溶液。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、輸血率、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)前后血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（HCT）水平。結(jié)果 觀察組總失血量（835.28±143.50）ml、術(shù)中失血量（316.6±87.4）ml、術(shù)后引流量（48.5±28.7）ml、隱性失血量（55.3±21.2）ml均少于對照組的（1008.62±168.68）、（426.0±90.4）、（179.0±27.3）、（101.2±26.3）ml， 輸血率7.50%低于對照組的37.50%、手術(shù)時(shí)間（72.50±9.42）min短于對照組的（80.30±12.04）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前， 兩組Hb及HCT水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6、24、48、72、120 h， 觀察組患者Hb及HCT水平均高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第5天， 兩組均未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓。結(jié)論 將小劑量氨甲環(huán)酸應(yīng)用于老年股骨頸骨折行THA圍手術(shù)期失血的治療中， 可以有效降低失血量， 且不會(huì)提高并發(fā)癥發(fā)生率， 安全性較強(qiáng)。

【關(guān)鍵詞】 氨甲環(huán)酸;股骨頸骨折;全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);圍手術(shù)期失血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.061

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty， THA）是治療老年股骨頸骨折的有效方式， 但手術(shù)需要切斷旋后肌群、股骨近端截骨、打磨髖臼和股骨近端、擴(kuò)髓等操作， 發(fā)生失血情況[1]。氨甲環(huán)酸（ tranexamic acid， TXA） 是賴氨酸的合成衍生物， 使纖溶酶不能與纖維蛋白或纖維蛋白單體結(jié)合， 從而阻止纖溶酶將纖維蛋白降解， 達(dá)到止血的作用[2]。但是氨甲環(huán)酸作為一種抗纖維蛋白溶解藥物， 可能會(huì)增加患者深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本文選擇80例老年股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者， 探究小劑量氨甲環(huán)酸在老年股骨頸骨折行THA圍手術(shù)期失血中的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇醫(yī)院2018年1月～2019年11月收治的80例老年股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象， 按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組， 各40例。觀察組中男18例， 女22例;年齡63～80歲， 平均年齡（70.15±13.85）歲。對照組中男16例， 女24例;

年齡65～78歲， 平均年齡（71.24±11.57）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者均診斷為單側(cè)股骨頸骨折， 并且需要行THA;②患者凝血功能、腎功能等指標(biāo)均顯示正常;③患者髖關(guān)節(jié)既往無發(fā)育異常史、既往外傷手術(shù)史， 無髖關(guān)節(jié)炎癥病史;④無其他部位合并傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者凝血功能、造血功能等指標(biāo)異常;②患者對氨甲環(huán)酸過敏;③既往血栓性疾病、癲癇病史;④術(shù)前1個(gè)月內(nèi)使用過抗凝劑治療。

1. 2 方法 兩組患者的手術(shù)均為同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行， 采用硬膜外麻醉， 后外側(cè)入路， LINK 生物型人工全髖關(guān)節(jié)假體， 術(shù)后留置無負(fù)壓引流管。觀察組患者采用氨甲環(huán)酸治療， 術(shù)前15 min給予患者100 ml氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液（含有1 g氨甲環(huán)酸）進(jìn)行靜脈滴注。對照組給予100 ml氯化鈉注射液進(jìn)行靜脈滴注。兩組患者24 h拔除引流管， 并記錄引流量。術(shù)后1 d根據(jù)患者情況開始助行器輔助下行走鍛煉。手術(shù)后6、24、48、72、120 h測定Hb、HCT值， 當(dāng)Hb<80 g/L且合并明顯貧血癥狀時(shí)給予輸血治療[5]。術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素， 出院后口服利伐沙班片至術(shù)后35 d。在術(shù)后第5天行下肢靜脈彩超檢查， 了解是否合并下肢深靜脈血栓并隨訪6個(gè)月。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、隱性失血量、輸血率、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)前和手術(shù)后（6、24、48、72、120 h）Hb、HCT水平。總失血量根據(jù)Mercurialis計(jì)算法進(jìn)行計(jì)算， 其公式為：總失血量=BV×（Hctpreop-Hctday 5 postop）+Vt;隱性失血量的計(jì)算方法為：隱性失血=失血總量-顯性失血量。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者失血量、引流量、輸血率及手術(shù)時(shí)間對比 觀察組總失血量（835.28±143.50）ml、術(shù)中失血量（316.6±87.4）ml、術(shù)后引流量（48.5±28.7）ml、隱性失血量（55.3±21.2）ml均少于對照組的（1008.62±168.68）、（426.0±90.4）、（179.0±27.3）、（101.2±26.3）ml， 輸血率7.50%低于對照組的37.50%、手術(shù)時(shí)間（72.50±9.42）min短于對照組的（80.30±12.04）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者手術(shù)前后Hb和HCT水平比較 術(shù)前， 兩組Hb及HCT水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6、24、48、72、120 h， 觀察組患者Hb及HCT水平均高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后第5天， 給予兩組患者雙下肢靜脈進(jìn)行超聲檢查， 均未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓。

3 討論

老年股骨頸骨折發(fā)生率越來越高， 而THA為老年股骨頸骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式得到業(yè)內(nèi)廣泛認(rèn)同[6]。但是THA創(chuàng)傷大， 出血量可高達(dá)1500 ml， 且輸血率較高， 而需要關(guān)節(jié)置換的老年患者對失血耐受性差， 異體輸血可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能進(jìn)一步下降等副作用， 導(dǎo)致患者的正常生活受到影響[7， 8]。在臨床上應(yīng)用氨甲環(huán)酸對降低失血量具有重要的作用。劉艦[9]通過大量樣本進(jìn)行前瞻性研究認(rèn)為， 靜脈滴注3 g和1 g氨甲環(huán)酸在THA后均可以明顯減少出血量與輸血率， 但是1 g氨甲環(huán)酸減少出血量與輸血率有著更好的效果， 因此本文選擇靜脈滴注1 g氨甲環(huán)酸。本次研究結(jié)果顯示， 觀察組總失血量（835.28±143.50）ml、術(shù)中失血量（316.6±87.4）ml、術(shù)后引流量（48.5±28.7）ml、隱性失血量（55.3±21.2）ml均少于對照組的（1008.62±168.68）、（426.0±90.4）、（179.0±27.3）、（101.2±26.3）ml， 輸血率7.50%低于對照組的37.50%、手術(shù)時(shí)間（72.50±9.42）min短于對照組的（80.30±12.04）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前， 兩組Hb及HCT水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6、24、48、72、120 h， 觀察組患者Hb及HCT水平均高于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后第5天， 兩組均未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓。由此證明氨甲環(huán)酸對降低失血量有明顯作用。在給藥時(shí)， 經(jīng)過小劑量靜脈滴注氨甲環(huán)酸， 未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致其他并發(fā)癥出現(xiàn)[10]。在本次研究中， 術(shù)后第5天， 行下肢血管超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓， 術(shù)后隨訪6個(gè)月， 也未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓出現(xiàn)。由此證明氨甲環(huán)酸不會(huì)增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生， 體現(xiàn)其在全髖關(guān)節(jié)置換中的安全性[11]。

綜上所述， 將小劑量氨甲環(huán)酸應(yīng)用于老年股骨頸骨折行THA圍手術(shù)期失血的治療中， 可以有效降低失血量， 且不會(huì)提高并發(fā)癥發(fā)生率， 具有較強(qiáng)的安全性， 值得在臨床上推廣使用。但是本研究樣本量相對較小， 設(shè)計(jì)過程中未采用雙盲法， 下肢靜脈彩超的檢查只是在術(shù)后第5天， 遠(yuǎn)期則主要采用臨床觀察， 且缺少更長時(shí)間隨訪， 可能對血栓發(fā)生的判斷產(chǎn)生一定的偏倚， 因此關(guān)于THA中氨甲環(huán)酸的安全仍有需要大樣本， 長時(shí)間臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步的研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐闖， 劉明廷， 孟濤， 等. 氨甲環(huán)酸局部與靜脈應(yīng)用在初次單 側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期安全性及有效性的Meta分析. 中國 矯形外科雜志， 2017， 25（15）：1377-1383.

[2] Dowd NP， Karski JM， Cheng DC， et al. Pharmacokinetics of tranexamic acid during cardiopuhnonary bypass. Anesthesiology， 2002， 97（2）：390-399.

[3] Fiechtner BK， Nuttall GA， Johnson ME， et al. Plasma tranexamie acid concentrations during eardiopulmonary bypass. Anesth Analg， 2001， 92（5）：1131-1136.

[4] 危杰， 王軍， 高明， 等. 老年髖部骨折圍手術(shù)期失血量的分析. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2018， 17（2）：104-107.

[5] 趙良軍， 勞山， 趙勁民， 等. 局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期隱性失血的影響. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2016， 18（11）：

945-949.

[6] Liu X， Zhang X， Chen Y， et al. Hidden blood loss after total hip arthoplasty. J Arthroplasty， 2011（26）：1100-1105.

[7] Klugarova J， Klugar M， Mareckova J， et al. The effectiveness of inpatient physical therapy compared to outpatient physical therapy in older adults after total hip replacement in the post-discharge period： a systematic review. JBI Database System Rev Implement Rep， 2016， 14（1）：174-209.

[8] Bierbaum BE， Callaghan JJ， Galante JO， et al. An Analysis of Blood Management in Patients Having a Total Hip or Knee Arthroplasty. J Bone Jt Surg， 1999（81）：2-10.

[9] 劉艦. 氨甲環(huán)酸不同用法在初次全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期臨床療效比較分析. 吉林大學(xué)， 2017.

[10] Bruce W， Campbell D， Daly D， et al. Practical recommendations for patient blood management and the reduction of erioperative transfusion in joint replacement surgery. ANZ J Surg， 2013， 83（4）：222-229.

[11] Mccormack PL. Tranexamic acid： a review of its use in the treatment of hyperfibrinolysis. Drugs， 2012（5）：585-617.

[收稿日期：2020-03-26]