可調彎鞘與普通長鞘輔助下行右側房室旁路導管射頻消融的療效對比

曾慶密 鐘國強

(1 廣西醫科大學附屬埌東醫院心血管內科,南寧市 530000,電子郵箱：497467623@qq.com；2 廣西醫科大學第一附屬醫院廣西心血管病研究所,南寧市 530000)

目前,導管射頻消融術已成為根治旁路參與的室上心動過速(簡稱室上速)的首選方法。而右側房室旁路,特別是對于右游離壁房室旁路,由于具有特殊的解剖結構,操作難度大,技術要求高,因此射頻消融的療效低于左側旁路,而且復發率相對較高。既往有學者曾采用普通短鞘進行導管標測及消融,但療效不太理想,此后應用普通長鞘(Swartz鞘)輔助消融,成功率較前提升[1],但仍可出現手術失敗或術后復發,這與三尖瓣環局部特殊的解剖結構導致消融導管不能良好地貼靠靶點及消融有關[2]。應用可調彎鞘管(Agilis NxT鞘)進行輔助消融,則有利于進一步提升消融導管的操控性,增強其與消融靶點的貼靠,從而有利于提高手術的成功率。本研究應用可調彎鞘管和普通長鞘對右側房室旁路的患者進行標測及消融,對比兩種方法的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇廣西醫科大學第一附屬醫院2017年5月至2018年5月收治的右側房室旁路患者。納入標準：年齡18～65歲；術前經常規心電圖初步診斷為右側房室旁路。排除存在器質性心臟病、嚴重血液系統或其他系統疾病的患者。最終經術中心內電生理檢查明確為右側房室旁路后,納入90例患者,并按年齡、性別、預激類型(顯性預激、隱匿性預激)、預激定位(游離壁旁路、間隔旁路)行區組隨機化分組,分為可調彎鞘組、普通長鞘組,然后采用相應鞘管輔助消融。所有患者均對本研究知情同意，本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 診療方法 所有患者術前均至少停用抗心律失常藥物5個半衰期；術前均完善相關常規檢查,包含常規12導聯心電圖、心臟超聲檢查、血常規、凝血功能等,并簽署手術知情同意書。

1.2.1 心腔內電生理檢查：(1)均采用局部麻醉,術中常規穿刺雙側股靜脈、左側鎖骨下靜脈,分別放置HRA電極、CS電極、HIS電極、RV電極(右室心尖部)。(2)右側房室旁路的診斷。通過RV電極行S1S1程序刺激,觀察室房逆向傳導順序。若明確存在右側偏心性室房逆傳激動,如HRA電極記錄的逆傳A波最早,并提前于CS電極及HIS電極的A波,則可明確右側房室旁路的診斷；間隔旁路因與HIS相近可表現出類似“向心性” 的室房逆傳,則依據其他心內電生理特征進一步明確診斷顯性預激：體表心電圖提示為B型預激，且電生理檢查證實為房室旁路；隱匿性預激：體表心電圖無預激存在，而電生理檢查證實為房室旁路。(3)右側房室旁路的定位參照常規的命名方法[3]。將X線左前斜45°透視下充分展開的三尖瓣環比作時鐘,以His電位標記為1點鐘,游離壁旁路分為右前游離壁旁路(11：00～01：00)、右前側游離壁旁路(10：00～11：00)、右側游離壁旁路(8：00～10：00)、右后側游離壁旁路(7：00～8：00)、右后游離壁旁路(6：00～7：00)；間隔旁路又分為右前間隔旁路(1：00～2：00)、右中間隔旁路(2：00～5：00)、右后間隔旁路(5：00～6：00)。

1.2.2 標測與導管射頻消融術：所有患者均使用冷鹽水消融導管,根據分組情況使用可調彎鞘管或普通長鞘。將導管置入右心房三尖瓣環處,采用順向或倒 “U”法,標測三尖瓣環。顯性右側旁路于雙極圖記錄到AV電位融合或前傳最早的V波或記錄到旁路電位,同時單極圖局部電位呈QS波且下降支又深又陡處作為消融靶點；而RV起搏時,于標測到逆傳的VA融合(大V小A)或逆傳的最早A波或同時記錄到旁路電位處作為消融靶點。常規消融參數設置為功率30 W,溫度43℃,冷鹽水走速17 mL/min。竇律下放電,消融5～10 s體表心電圖預激波消失,局部A波和V波分開,旁路電位消失,RV起搏下放電,出現VA分離或室房延房室結逆傳,視為有效靶點,鞏固放電至90～120 s。術后均至少觀察30 min,重復電生理檢查無旁路逆傳或前傳現象,靜滴異丙腎上腺素不能誘發室上速,則作為即刻消融成功。

1.3 觀察指標 (1)手術相關指標：手術時間、放電次數、放電時間、X線曝光時間、即刻消融成功情況。(2)隨訪指標：術后3個月、半年、1年行心臟彩超及12導聯心電圖檢查,了解有無復發及其他異常情況。(3)消融成功情況：如術后即刻成功消融且術后無復發,則判斷為消融成功。

1.4 統計學分析 應用SPSS 11.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示,組間比較采用非參數檢驗；計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般情況 納入的90例患者中,兩組各45例分別采用可調彎鞘、普通長鞘進行消融手術。兩組研究對象一般資料比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較

2.2 兩組觀察指標的比較 可調彎鞘組右側房室旁路全部即刻消融成功；普通長鞘組中有4例游離旁路(右側游離壁旁路1例,右前側游離壁旁路2例,右前游離壁旁路1例)消融后旁路傳導恢復,然后更換為可調彎鞘長鞘后消融成功。可調彎鞘組的手術時間、放電次數、放電時間及X線曝光時間均少于普通長鞘組(均P<0.05)。另外,普通長鞘組中1例(2.22%)間隔旁路術中出現Ⅱ度1型房室傳導阻滯,經給予地塞米松5 mg靜推,觀察約30 min后恢復正常,可調彎鞘組未出現手術相關并發癥,兩組術中并發癥發生率差異無統計學意義(P=1.000，Fisher檢驗)。隨訪12個月期間,可調彎鞘組均未復發,普通長鞘組中有2例患者復發室上速，可調彎鞘組、普通長鞘組消融成功率分別為100.0%(45/45)、86.7%(39/45),可調彎鞘組成功率高于普通長鞘組(P=0.026，Fisher檢驗)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

3 討 論

導管射頻消融已成為根治預激綜合征合并陣發性室上性心動過速患者的首選治療法,但右側房室旁路,特別是游離壁旁路,導管消融的成功率低于左側房室旁路,而且部分患者即使術中即刻消融成功,但術后旁路恢復傳導,導致室上性心動過速復發率較高。右側房室旁路導管消融成功率相對左側旁路較低、復發率較高的原因與其特殊解剖結構有關：三尖瓣瓣環體較長,瓣環的纖維組織結構不完整,瓣膜呈銳角附著于瓣環,導致消融導管不易到位[4]；消融導管即使到位,仍然不能與靶點位置緊密貼靠,特別是游離壁旁路,加上心臟搏動及呼吸影響,消融電極的穩定性差,導致消融時不能造成旁路的持續性透壁損傷。可調彎鞘本身具有長鞘的鞘管支撐固定作用,另外可通過旋轉調節其鞘管的彎度,更容易操控消融電極,取得更牢固的貼靠,保證了消融的連續性及有效性,提升消融療效[5]。同時,對于一些特殊部位,如右前游離壁,需嘗試不同角度的貼靠方式(倒“U”型貼靠、順向貼靠等),若夾角過大,普通的長鞘需要將消融導管和鞘管形成反“S”形來進行消融，而應用可調彎鞘只需要簡單的反向打彎操作即可[6]。

本研究中,普通長鞘組有4例患者于術中放電消融后即刻出現房室旁路傳導恢復,有2例患者于術中觀察未見房室傳導恢復,但出院后再次復發。其原因可能為消融電極與標測靶點貼靠不穩固,無法保證持續性透壁損傷,僅可逆性地損傷了旁路,此時旁路因暫時頓抑而喪失電生理傳導特征,導致標測困難,甚至漏診,即使多次消融仍難以保證完全阻斷房室旁路,因而出現消融失敗或術后復發。而術中4例未能即時消融成功的病例,再次消融時采用可調彎鞘消融成功,這表明了應用可調彎鞘可提升消融的療效。同時，因操控欠佳、標測困難、多次消融等情況,普通長鞘組的手術、放電、X線曝光時間及放電次數均多于可調彎鞘(均P<0.05)。

此外,準確地尋找及判斷理想靶點也會影響最終的消融療效。右側房室旁路一般位于三尖瓣環上,但亦可能存在心外膜旁路,而心外膜旁路多偏離三尖瓣環而偏向心房側,如在三尖瓣環上無法消融成功時,可在心內膜稍偏離三尖瓣環的心房側標測局部電位顯示為大A大V的靶點處進行消融,從而獲得成功。雖然該處局部電位顯示VA可能不融合,但行心室起搏可見激動最早的逆傳A波,提示此處為房室旁路的心房插入點,即室-房逆傳的最早部位。如不能準確分析靶點圖電位特點及判斷理想靶點,也將導致消融失敗。

綜上所述,可調彎鞘通過增強消融導管的操控性以及與靶點貼靠的穩固性,提升右側房室旁路的消融療效,從而提高消融成功率,并可減少手術、放電、X線曝光時間及放電次數,值得臨床推廣應用。