新型冠狀病毒肺炎重癥患者的臨床特征及病情嚴重程度的相關因素▲

吉 攀 賓雁飛 朱潔云 鐘枝梅 李柏成 謝周華 王曉源 張劍鋒 羅杰峰

(1 廣西醫科大學第二附屬醫院急診科,南寧市 530007,電子郵箱:172593876@qq.com；2 廣西南寧市第四人民醫院廣西艾滋病臨床治療中心,南寧市 530000；3 廣西柳州市人民醫院重癥醫學科,柳州市 545000)

隨著新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情在短時間內擴散至世界各地,世界衛生組織(World Health Organization,WHO)在2月28日將COVID-19疫情全球風險級別由此前的“高”上調為“非常高”[1]。據WHO報告,截至歐洲中部時間3月11日10時,COVID-19疫情已波及114個國家,全球累計確診病例118 319例,死亡4 292例；韓國、日本、意大利、伊朗等多個國家COVID-19發病人數快速增加,中國以外的其他地區報告的新增確診病例數已經超過了中國的新增確診病例[2]。因此,COVID-19已具全球大流行特征[3],世界范圍內的防控和救治形勢非常嚴峻。

雖然COVID-19 患者多以輕癥為主,但仍有一定比例的重癥患者,且重癥患者的救治難度大、死亡風險高。截至2月16日,我國COVID-19重癥患者占19.6%[4],重癥患者病死率為49%[5]。而Yang等[6]針對武漢市金銀潭醫院的52例重癥患者的研究結果顯示,重癥患者的病死率高達61.5%。因此,找出與該病嚴重程度相關的因素從而早期評估病情,識別出具有重癥化傾向的患者,早期干預治療,對該疾病的救治具有重大的意義。本研究通過對廣西和湖北武漢市的83例COVID-19患者的臨床資料進行回顧性分析,探討重癥患者的臨床特征以及與疾病嚴重程度的相關因素,以期為該病的病情評估及救治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2020年1月27日至2020年2月15日廣西南寧市第四人民醫院及武漢市黃陂區中醫醫院收治的83例COVID-19患者為研究對象。納入標準：(1)新型冠狀病毒核酸檢測呈陽性,符合國家衛健委制定《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第四版)》[7]中COVID-19確診病例的診斷標準；(2)年齡≥18歲。排除標準：病史或實驗室指標缺失并無法找回的患者。83例患者中,女性37例(44.6%)、男性46例(55.4%),年齡18～90(47.6±18.7)歲；共17例(20.5%)患者合并基礎疾病,其中心血管疾病11例(13.3%)、糖尿病5例(6.0%)、呼吸系統疾病1例(1.2%)。參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第四版)》[7]臨床分型標準,將輕型、普通型患者歸為輕癥組,共69例(83.13%)；將重型、危重型患者歸為重癥組,共14例(16.87%)。本研究已通過廣西醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準[醫大二附院倫審2020第(KY-0005)號)]。

1.2 資料收集 (1)一般資料：包括性別、年齡、基礎疾病合并情況。(2)患者入院時的臨床癥狀。(3)實驗室檢查指標：包括入院第1天的血常規、血生化指標,所有實驗室檢查在兩所定點醫院(廣西南寧市第四人民醫院及武漢市黃陂區中醫醫院)檢驗科統一檢測。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗或Fisher確切概率法；正態分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,非正態分布的資料以[M(P25,P75)]表示,組間比較采用秩和檢驗；采用二元Logistic回歸模型分析相關指標與病情嚴重程度的相關性,采用基于最大似然估計的向前逐步回歸法,采用Hosmer-Lemeshow檢驗對所建立的回歸模型的擬合優度進行檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般情況比較 重癥組患者的年齡大于輕癥組患者(P<0.05),但兩組的性別構成及基礎疾病合并情況比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),見表1。

2.2 兩組患者入院時臨床癥狀比較 輕癥組患者的主要臨床表現包括發熱、咳嗽；而重癥組患者的主要臨床表現為發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難。重癥組患者的呼吸困難發生率高于輕癥組患者(P<0.05),但兩組其他癥狀發生情況差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 輕重癥患者一般資料和臨床癥狀比較

2.3 兩組實驗室檢查結果比較 重癥組患者淋巴細胞計數、血小板計數低于輕癥組患者,D-二聚體、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB)、乳酸脫氫酶、AST、血尿素氮及降鈣素原均高于輕癥組患者(均P<0.05),兩組之間其他生化指標差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 輕癥與重癥患者實驗室結果比較[M(P25,P75)]

2.4 二元多因素Logistic回歸分析 以是否為重癥患者為因變量(輕癥=0,重癥=1),將年齡及實驗室結果中差異具有統計學意義的變量作為自變量(均為連續變量),采用多因素二元 Logistic 逐步回歸模型分析上述自變量與COVID-19嚴重程度的相關性。逐步回歸分析納入回歸模型的指標有年齡、AST、CK-MB,說明年齡、AST及CK-MB水平均與COVID-19的嚴重程度呈正相關(均P<0.05)。見表3。回歸方程為：Logit(P)=-12.507+0.119×(年齡)+0.064×(AST)+0.124×(CK-MB),最終得到的Logistic 回歸模型具有統計學意義(χ2=39.369,P<0.001)。Hosmer-Lemeshow檢驗結果顯示模型擬合優度較高(P=0.659),該模型能夠正確分類90.4%(75/83)的研究對象,其中95.7%(66/69)的輕癥組患者被模型預測為輕癥,64.3%(9/14)的重癥患者能被模型識別。

表3 二元Logistic回歸分析結果

3 討 論

雖然COVID-19 患者多以輕癥為主,大多數給予對癥支持治療后病情可好轉,但也有少部分患者在短期內進展為重癥,出現急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒、凝血功能障礙等,從而增加了救治難度和死亡風險[8]。因此,了解與患者病情嚴重程度的相關因素,有助于早期對患者進行病情評估,而對具有重癥化傾向的患者進行及時救治,可降低COVID-19患者的病死率。

本研究的83例COVID-19患者中,重癥組患者以中老年為主,男性多見,這與Wang等[9]報告的結果相似。此外,Logistic回歸分析亦顯示年齡與COVID-19患者病情程度呈正相關(P<0.05)。老年患者容易發展為重癥的原因可能是免疫力低下、合并基礎疾病及多器官功能衰退等。Guan等[10]對納入全國31個省市的1 099例COVID-19患者進行分析,發現在重癥與輕癥患者中合并有基礎疾病的比例分別為38.7%和21.0%,與本研究結果(35.7%和17.3%)相似。在臨床癥狀方面,重癥組患者入院時呼吸困難較多見,但并無特異性表現,且發熱、咳嗽、咳痰、氣促等癥狀與輕癥患者無差別,這提示依據癥狀判斷病情輕重的意義不大。

在血液學檢查方面,本研究的重癥組患者入院時淋巴細胞計數較輕癥組患者更低(P<0.05)。Yang等[6]的研究結果也顯示，80%的COVID-19重癥患者出現淋巴細胞減少；Guo等[11]通過分析COVID-19患者的臨床資料,發現死亡患者的各類型淋巴細胞均低于存活患者。上述研究結果均說明了COVID-19重癥患者淋巴細胞數較低,可能的原因為重癥患者免疫功能受損較重,淋巴細胞壞死、凋亡,從而出現外周血中淋巴細胞減少。因此,淋巴細胞絕對值降低可能是患者病情加重的危險因素[6,12]。此外,本研究中重癥組患者出現血小板降低、降鈣素原和D-二聚體升高,且以上指標均較輕癥患者差(P<0.05)。Lippi等[13]的Meta分析納入4個回顧性研究,結果顯示降鈣素原升高的COVID-19患者發展為重癥的風險增加近5倍。另一項納入1 779例COVID-19患者的Meta分析結果也顯示,低血小板計數是COVID-19患者發展為重癥的危險因素,也是重癥患者死亡風險的危險因素[14]。但本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，以上指標與COVID-19患者病程程度無相關性,這可能與樣本量較小有關。但臨床上如患者出現淋巴細胞計數及血小板計數明顯降低、D-二聚體及降鈣素原明顯升高,需注意監測病情變化,警惕其發展為重癥。

本研究結果還顯示,重癥組患者的肌酸激酶、CK-MB、乳酸脫氫酶、AST、血尿素氮等指標均高于輕癥組患者(P<0.05),提示重癥患者的心臟、肝臟、腎臟等重要臟器功能損傷更嚴重。相關研究結果也顯示,COVID-19重型患者心肌損傷、急性腎損傷及急性呼吸窘迫綜合征等的發生率更高[15-16]。有研究報道,新型冠狀病毒與SARS-CoV的致病靶點均為體內的血管緊張素轉化酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)受體,而ACE2受體在肺臟、心臟、肝臟、腎臟甚至大腸中都有分布[17-18]。因此,新型冠狀病毒可通過侵襲患者的心臟、肝臟等臟器而引起相應的酶學指標升高。其中,心肌損傷可能原因為新型冠狀病毒直接通過ACE2受體感染心肌細胞或間接由炎癥風暴和/或氧供失衡造成[19]；腎臟損傷可能是由于新型冠狀病毒通過腎臟高表達的ACE2攻擊腎臟細胞所致[20]；而肝臟ACE2受體分布相對較少,其受損的主要原因可能是藥物、全身炎癥反應以及多器官功能障礙綜合作用的結果[21]。此外,Logistic回歸分析結果顯示,AST、CK-MB水平與COVID-19患者病情嚴重程度呈正相關(P<0.05),且所建立模型的模型擬合優度較高,提示AST、CK-MB等指標可用于評估COVID-19患者病情程度,有助于識別出可能發展為重癥的患者。

綜上所述,COVID-19重癥患者以老年、男性為主。與輕癥患者相比,重癥患者呼吸困難癥狀更常見；淋巴細胞和血小板計數較低,D-二聚體及降鈣素原較高,更易出現心肌、肝臟、腎臟的損傷。年齡、入院時AST及CK-MB水平與患者病情嚴重程度呈正相關,因此臨床工作中應密切監測上述指標,早期進行病情評估,識別出可能發展為重癥的患者,對其進行積極治療并嚴密監測病情變化,從而提高治愈率,降低病死率。受納入研究對象數量的限制,上述結論仍需大樣本量的前瞻性研究予以證實。