577 nm閾下值微脈沖激光治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變的效果及安全性

劉矯連 左慧懿

(廣西醫科大學第一附屬醫院眼科，南寧市 530021，電子郵箱：ajo1012@126.com)

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(central serous chorioretinopathy，CSC)是較常見的眼底黃斑疾病之一，雖然該病初次發病有一定自限性，但自愈病程相對較長，且病變位于黃斑區，對患者的視功能及生活造成較大影響[1-2]。目前，對于CSC的干預措施主要有藥物治療、視網膜激光光凝術、光動力療法等，其中藥物治療見效慢，傳統的視網膜激光光凝術及光動力療法雖有一定療效，但易損害視網膜色素上皮或形成視網膜瘢痕，一定程度上影響患者的視功能預后[3-5]。近年來，應用閾下值微脈沖激光治療黃斑病變備受關注[6-7]。本研究探討577 nm閾下值微脈沖激光治療CSC的有效性及安全性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年12月至2018年11月在我院67例(67眼)確診為CSC的患者的臨床資料。納入標準：經常規眼底檢查、眼底血管熒光造影(fluorescein fundus angiography，FFA)檢查及黃斑光學相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)檢查診斷為CSC；患病時間小于3個月；均為單眼發病。排除標準：眼部合并有其他嚴重或可干擾療效的疾病，如葡萄膜炎、白內障、視網膜色素上皮脫離，以及其他可引起黃斑水腫的全身疾病(如糖尿病、高血壓等)；不能按時復診，隨訪時間不足6個月。根據治療方法分為577 nm微脈沖激光治療組(n=23)、黃色激光治療組(n=23)、對照組(未治療患者，n=21)共3組。577 nm微脈沖激光治療組中，男性20例、女性2例，年齡30～53(41.26±6.16)歲，病程10～60(30.44±13.86)d；黃色激光治療組中，男性22例、女性1例，年齡31～53(40.22±5.66)歲，病程10～50(28.00±11.91)d；對照組中，男性20例、女性1例，年齡34～49(41.24±3.49)歲，病程14～60(32.05±13.15)d。3組患者的性別、年齡、病程差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 激光治療方法 所有操作均遵從醫學倫理學，治療前詳細告知患者每種治療方式可能出現的并發癥及其風險，征得患者同意并簽署知情同意書。(1)577 nm微脈沖激光治療組：應用577 nm閾下值微脈沖激光(廠家：Quantel Medical，型號：Supra)封閉視網膜脈絡膜滲漏點，具體步驟如下：設置激光曝光時間為0.2 s，光斑直徑大小為100 μm，占空比為10%；選擇視網膜血管弓以外的正常區域進行滴定，滴定起始能量為200 mw，每次滴定增加50 mw，直至出現可見光斑，選擇剛好出現可見光斑的滴定能量的50%作為激光治療量；根據FFA顯示定位視網膜滲漏點后對該區域進行全覆蓋式激光光凝治療。(2)黃色激光治療組：選擇半導體黃色激光單點激光模式(廠家：Quantel Medical，型號：Supra)，能量100～160 mw，曝光時間為0.1 s，光斑直徑大小為100 μm，術中調整激光治療能量至可見一級光斑[4]，根據FFA顯示定位視網膜滲漏點后對該區域進行封閉。

1.3 觀察指標 各組患者初診時均采用標準對數視力表(上海躍進醫用光學器械廠)進行視力檢查，采用裂隙燈(生產廠家：TOPCON，型號：SL-4E)及前置鏡(型號：VOLK 90D)進行眼底檢查等常規眼科檢查，并進行FFA、OCT等眼科特殊檢查，記錄其最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)及黃斑中心凹厚度(central macular thickness，CMT)；治療后1周、1個月、3個月、6個月復查視力及OCT檢查(未治療組同期隨訪，復查視力)，記錄其BCVA及CMT值，所有患者測得的BCVA均換算為logMAR視力；末次復查時行黃斑OCT檢查，觀察視網膜下積液及視網膜色素上皮變化情況。FFA檢測儀器(型號：Spectralis網膜色素)和OCT檢測儀器(型號：Spectralis網膜色素)均購自德國Heidelberg公司。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計分析。計數資料以例數和百分比表示，多組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態分布的計量資料以[M(P25,P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前后3組患者的BCVA比較 初診時，3組患者的BCVA差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1周、1個月、3個月、6個月，577 nm微脈沖激光治療組和黃色激光治療組的BCVA均低于初診時和對照組(均P<0.05)，但577 nm微脈沖激光治療組和黃色激光治療組的BCVA差異無統計學意義(P>0.05)。隨著隨訪時間延長，3組患者的BCVA值逐漸降低，其中，治療后1個月，577 nm微脈沖激光治療組及黃色激光治療組患者的BCVA均已恢復至正常水平(logMAR≤0.1)，治療后3個月，這兩組患者的BCVA達最優水平；而對照組患者的BCVA恢復較慢，其中治療后1周、1個月時BCVA較初診時差異無統計學意義(P>0.05)，治療后3個月、6個月時BCVA均較初診時降低(均P<0.05)，治療后6個月時BCVA恢復至正常水平。見表1。

表1 治療前后3組患者的BCVA比較[M(P25,P75)]

2.2 治療前后3組患者的CMT比較 初診時，3組患者的CMT差異無統計學意義(P>0.05)；治療后1周、1個月、3個月、6個月，577 nm微脈沖激光治療組和黃色激光治療組的CMT均低于初診時及對照組(均P<0.05)，但577 nm微脈沖激光治療組和黃色激光治療組的CMT值差異均無統計學意義(均P>0.05)。隨著隨訪時間延長，3組患者的CMT值均逐漸降低，其中，治療3個月后，577 nm微脈沖激光治療組和黃色激光治療組患者的CMT均已恢復至250 μm以下；而對照組患者的CMT恢復較慢，其中治療后1周時CMT與初診時差異無統計學意義(P>0.05)，治療后1個月、3個月、6個月的CMT均較初診時降低(均P<0.05)。

表2 治療前后各組患者的CMT比較[M(P25，P75)]

2.3 末次隨訪視網膜下積液及視網膜色素上皮變化情況 末次隨訪時OCT檢查結果顯示，3組患者共出現視網膜下積液者12例，其中577 nm微脈沖激光治療組1例(4.35%)、黃色激光治療組2例(8.70%)、對照組9例(42.86%)，3組的視網膜下積液者比例差異有統計學意義[P=0.001(Fisher確切概率法)]，其中577 nm微脈沖激光治療組和黃色激光治療組的視網膜下積液者比例均低于對照組(均P<0.05)，但577 nm微脈沖激光治療組與黃色激光治療組之間差異無統計學意義(P>0.05)。黃色激光治療組出現視網膜色素上皮局部萎縮變薄4例(17.39%)，而577 nm微脈沖激光治療組和對照組均未出現視網膜色素上皮萎縮變薄患者。

3 討 論

CSC是眼科常見疾病，目前病因尚不明確，其發病機理為：在各種致病因素作用下，視網膜色素上皮緊密連接異常，致局部血-視網膜屏障功能異常，組織間液經血-視網膜屏障滲漏聚集在視網膜神經上皮下，導致視網膜神經上皮局限性脫離。因病變位置常發生在黃斑區，因此對患者的視功能影響較大，嚴重影響患者的生活質量。CSC具有一定的自限性，但病程大于6個月時可嚴重損害患者的視功能，嚴重者可并發脈絡膜新生血管，從而增加致盲風險[8-9]。本研究結果顯示，末次隨訪時，577 nm微脈沖激光治療組和黃色激光治療組視網膜下積液者比例均低于對照組(均P<0.05)，而577 nm微脈沖激光治療組與黃色激光治療組之間差異無統計學意義(P>0.05)。此外，治療后1周、1個月、3個月、6個月，577 nm微脈沖激光治療組和黃色激光治療組的BCVA和CMT均低于初診時及對照組(均P<0.05)，但577 nm微脈沖激光治療組和黃色激光治療組的BCVA和CMT差異均無統計學意義(均P>0.05)。其中，治療后1周時，577 nm微脈沖激光治療組和黃色激光治療組患者BCVA和CMT即低于初診時(均P<0.05)，而對照組患者直至治療后3個月BCVA才開始明顯改善，至治療后1個月CMT才開始明顯改善。這提示，采用577 nm微脈沖激光和黃色激光治療CSC患者，視網膜下積液吸收速度均較未治療患者快，說明577 nm微脈沖激光治療可有效地促進視網膜下積液的吸收，減輕視功能的損害，且治療效果與黃色激光治療效果相當，可有效地降低該類疾病遷延不愈而發展為慢性CSC的可能性。

微脈沖激光屬于閾下值激光模式，其作用原理系通過波長為577 nm閾下值微脈沖激光作用于視網膜，一方面促進視網膜色素上皮細胞的修復，恢復病灶處血-視網膜屏障功能，阻止組織間液經血-視網膜屏障滲漏，減少視網膜下積液形成；另一方面微脈沖激光可改善視網膜色素上皮細胞的泵功能，從而促進視網膜下積液吸收；此外，微脈沖激光可刺激視網膜產生抑制炎癥反應的細胞因子，從而減輕視網膜脈絡膜的炎癥反應[6，11]。本研究結果顯示，577 nm微脈沖激光治療組和對照組均未出現視網膜色素上皮萎縮變薄的情況，而黃色激光治療組出現視網膜色素上皮局部萎縮變薄4例(17.39%)。這提示，577 nm微脈沖激光在有效治療CSC的同時，還可以降低視網膜色素上皮損害的發生風險，說明577 nm微脈沖激光不破壞視網膜的結構，較少引起視網膜色素上皮的損傷，能維持黃斑區視網膜結構的完整性。此外，CSC具有一定的復發性，患者常面臨反復多次地接受視網膜激光治療的可能，因此，不損傷視網膜色素上皮的閾下值微脈沖激光治療顯得尤為重要，其安全性好，更值得推廣[6，10-11]。近年來，577 nm閾下值微脈沖激光因具有不損傷視網膜、可重復多次治療等特點，在其它黃斑病變(如糖尿病性黃斑水腫、視網膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫等)的應用也倍受關注，并取得一定的效果[12-13]，為眼科臨床工作提供了便利。

綜上所述，采用577 nm閾下值微脈沖激光治療CSC，能有效地促進視網膜下積液的吸收，提高患者視力，并維持視網膜色素上皮的完整性，其效果與傳統黃色激光治療的效果相當，但安全性更高。但由于本研究樣本量相對較小，觀察時間較短，后續仍需要進行更大樣本量的研究觀察其遠期療效，進一步明確其有效性及安全性。