胎兒卵圓孔相關參數對出生后卵圓孔早期閉合的預測價值▲

郭 清 楊建榮 閉邱沙 洪 梅 凌 亮

(1 廣西壯族自治區江濱醫院超聲科，南寧市 530021，電子郵箱：873996173@qq.com;2 廣西壯族自治區人民醫院普外科，南寧市 530021；3 廣西壯族自治區江濱醫院兒科，南寧市 530021)

卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)是指出生后卵圓孔瓣未能充分閉合卵圓孔，從而導致心房水平分流的一種心臟畸形。新生兒卵圓孔有自然閉合的趨勢，而持續的PFO將影響小兒的生長發育，導致其容易并發反復呼吸道感染、心力衰竭等，而成年后PFO與不明原因腦卒中有關[1]。目前PFO的發生原因不明，而關于胎兒期卵圓孔相關參數大小對其生后自然閉合影響的研究很少。因此，本研究應用超聲心動圖檢測胎兒晚孕期卵圓孔相關參數，分析其對PFO新生兒出生3月齡卵圓孔閉合情況的預測價值，同時明確產后重點隨訪對象，為早期干預PFO提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年10月在我院行產前孕檢并分娩的孕婦及其分娩的新生兒。孕婦納入標準：(1)單胎足月妊娠；(2)末次月經期準確，或孕早期(7～14周)超聲檢查胎兒雙頂徑或頭臀長以確定孕周；(3)胎兒心臟及其他系統沒有明顯結構異常。孕婦排除標準：(1)有妊娠相關疾病，如高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進等；(2)有先天性心臟病家族史。新生兒納入標準：(1)出生后7 d內首次超聲心動圖檢查提示PFO；(2)無嚴重呼吸道感染；(3)無合并先天性心臟病。新生兒排除標準：患兒不配合檢查，無法按時完成隨訪。最終納入100例孕婦及其分娩的PFO新生兒，孕婦年齡21～38(29.85±3.75)歲，分娩時孕周37～41(38.50±1.04)周，100例新生兒男性49 例(49%)，女性51例(51%)。以出生后3月齡時卵圓孔閉合情況分為閉合組38例、未閉組62例。閉合組孕婦年齡(30.18±3.59)歲，分娩孕周37～41(38.45±0.99)周，新生兒出生體重(3 073.29±331.14)g，男嬰16例、女嬰22例；未閉組孕婦年齡(29.65±3.86)歲，分娩孕周37～41(38.53±1.08)周，新生兒出生體重(3 211.61±369.85)g，男嬰33例、女嬰29例。兩組孕婦年齡、分娩時孕周、新生兒性別及出生體重比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。所有孕婦或家屬簽署知情同意書。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 儀器與檢查方法

1.2.1 儀器:胎兒超聲心動圖采用GE Voluson E8超聲診斷儀，二維探頭頻率3～5 MHz，經腹容積探頭頻率4～8 MHz，選擇胎兒心臟軟件模式。采用邁瑞Resona 7彩色多普勒超聲診斷系統行新生兒出生后超聲心動圖檢查，P10-4U心臟探頭(3.0～11.4 MHz)，選擇小兒心臟軟件模式。由同一位經驗豐富醫師對所有病例進行超聲檢查。

1.2.2 產前檢查方法:首先常規測量胎兒生長徑線，確定胎兒孕周，估測體重，觀察羊水、胎盤情況。然后進行超聲心動圖檢查，按照胎兒超聲心動圖規范指南，順序掃查腹部橫切面、四腔心切面、主動脈及肺動脈長軸切面、左右肺動脈分支切面、三血管切面、主動脈弓及動脈導管弓長軸切面、上下腔切面、雙心房切面等，排除心臟結構異常。在橫向四腔心切面或雙心房切面，于心室收縮、二尖瓣及三尖瓣完全關閉、卵圓孔瓣開放最大時，測量卵圓孔內徑(diameter of foramen ovale,FO-d)、房間隔總長度(length of atrial septum,AS-L)，其中AS-L為心房頂部至二尖瓣根部附著點的距離；卵圓孔瓣在開幅最大、顯示最清晰時，瓣膜呈平直形可直接測量卵圓孔瓣長度(length of valve of foramen ovale，FOV-L)，瓣膜呈彎曲形則采用軌跡測量法測量，計算FO-d/AS-L、FOV-L/FO-d比值；彩色多普勒和頻譜多普勒實時觀察卵圓孔處血流方向，將取樣容積置于卵圓孔左心房側，獲得卵圓孔處血流頻譜，測量卵圓孔收縮期峰值流速(peak systolic velocity of foramen ovale,FO-V)。以上指標均測量3次取平均值。

1.2.3 新生兒出生后復查:于出生后7 d內復查超聲心動圖檢查，之后于3月齡、6月齡、12月齡進行定期隨訪。觀察心臟切面包括胸骨旁左室長軸觀、大動脈短軸觀、雙心室短軸觀、四腔及五腔心觀、劍下雙心房切面、胸骨上窩切面等，觀察房間隔及排除心臟畸形。PFO診斷標準：房間隔中央部的連續性中斷，卵圓孔瓣回聲與繼發隔重疊，彩色多普勒有穿隔血流信號；若房間隔連續性完好且未見穿隔血流，則認為卵圓孔閉合。以卵圓孔閉合為觀察截止點，記錄各時間段閉合的例數，計算自然閉合率。

1.3 統計學分析 采用SPSS 24.0軟件及MedCalc 19.3.1.0軟件進行統計分析。計數資料以例數(構成比)表示，組間比較采用χ2檢驗，趨勢分析采用有序列聯表線性趨勢χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;多因素分析采用二元Logistic回歸模型，對于Logistic回歸分析中獲得的顯著指標，運用其回歸系數計算聯合預測因子的數值;采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評估相關指標的診斷效能，曲線下面積比較采用DeLong法。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 100例PFO新生兒隨訪期間卵圓孔累計閉合率 3月齡、6月齡、12月齡累計閉合率分別為38.0%(38/100)、80.0%(80/100)、99.0%(99/100)。隨著月齡的增加，卵圓孔累計閉合率呈增高的趨勢(χ2=82.019,P<0.001)。12月齡PFO 1例，于18月齡再次隨訪已閉合。

2.2 兩組PFO新生兒胎兒時期心臟卵圓孔相關檢測指標水平比較 未閉組FO-d、FOV-L、FO-d/AS-L均大于閉合組，而FO-V低于閉合組(均P<0.05)，而兩組的AS-L、FOV-L/FO-d比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組胎兒時期心臟卵圓孔相關檢測指標水平比較(x±s)

2.3 PFO新生兒3月齡卵圓孔閉合的影響因素 以3月齡時卵圓孔閉合情況為因變量(閉合=0，未閉=1)，以FO-d、FOV-L、FO-V、FO-d/AS-L為自變量(均為連續變量)，進行二元Logistic回歸分析。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗顯示,模型擬合度較好(χ2=3.238，P=0.919)。結果顯示，胎兒期FOV-L、FO-d/AS-L增大均是 PFO新生兒3月齡PFO的獨立危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 二元Logistic回歸分析結果

2.4 FOV-L和FO-d/AS-L單獨或聯合預測PFO新生兒3月齡卵圓孔閉合的效能 聯合預測因子回歸方程為：L=FOV-L+32.869/1.443×FO-d/AS-L。ROC曲線分析結果顯示，FOV-L、FO-d/AS-L以及兩者的聯合預測因子對PFO新生兒3月齡卵圓孔閉合均有一定的預測效能，聯合預測因子的曲線下面積大于FO-d/AS-L(z=2.376，P=0.018)，而聯合預測因子與FOV-L之間、FO-d/AS-L與FOV-L之間的曲線下面積比較差異無統計學意義(z=1.513，P=0.130；z=0.531，P=0.595)。見表3及圖1。

表3 FOV-L、FO-d/AS-L以及聯合預測因子對 PFO新生兒3月齡卵圓孔閉合預測價值

圖1 不同指標預測PFO新生兒3月齡卵圓孔閉合的ROC曲線

3 討 論

胎兒期卵圓孔是重要的心臟通道，其大小隨孕周增加而增長[2]。出生后新生兒體肺循環模式發生變化，左右心房壓力逆轉促發了卵圓孔瓣與繼發隔粘連，卵圓孔被卵圓孔瓣覆蓋而閉合，形成正常的血液循環[3]。本研究結果顯示，隨著月齡的增加，PFO新生兒的卵圓孔累計閉合率呈增高的趨勢，與其他研究[4]的結論相似。

卵圓孔具有自然閉合的趨勢，但時間早晚不一，新生兒生后3個月內自然閉合率最高[5]。故本研究以3月齡卵圓孔閉合情況進行分組，結果顯示，與閉合組比較(均P<0.05)，未閉組胎兒時期FO-d更寬、FOV-L更長、FO-V更低、FO-d/AS-L比值更大，這與其他研究[6-7]結果相似，表明PFO新生兒出生后3個月卵圓孔是否自然閉合可能與卵圓孔相關指標大小有關。進一步行多因素Logistic回歸分析，發現胎兒期FOV-L、FO-d/AS-L增大均是 PFO新生兒3月齡PFO的獨立危險因素(均P<0.05)。FOV-L過大時，卵圓孔瓣不能恰當地覆蓋卵圓孔，這可能是導致PFO的原因[8]。胎兒期FO-d/AS-L過大者在出生后保持胎兒右心循環優勢時間更長，卵圓孔右向左分流時相較長，從而不利于卵圓孔瓣對卵圓孔的閉合。FOV-L/FO-d比值表示卵圓孔瓣對卵圓孔覆蓋的程度，趙麗娜[9]研究發現，FOV-L/FO-d比值介于1.0～2.0之間卵圓孔的閉合率為60%，大于2.0時閉合率僅為13.45%。本研究中，兩組的FOV-L/FO-d、AS-L差異并無統計學意義(P>0.05)，可能是因為在該時期幼兒生長發育迅速，肺血流量回流到左心房的容量增加，推動卵圓孔瓣與房間隔相互融合后而閉合，這也反映了血流動力學對生后卵圓孔閉合起著重要作用，而不同中央型房間隔缺損才更依賴于房間隔組織向心性生長。卵圓孔閉合過程復雜，影響胎兒閉合的因素眾多，因此臨床上需要綜合考慮。

ROC曲線分析結果顯示，FOV-L、FO-d/AS-L的曲線下面積均大于0.8，提示兩者對PFO新生兒3月齡卵圓孔閉合均有一定的預測效能，FOV-L>7.87 mm、FO-d/AS-L>0.355時3月齡時卵圓孔閉合可能性較小。而兩者聯合預測時的曲線下面積大于FO-d/AS-L，表明將FOV-L與FO-d/AS-L相結合時的預測效能優于單純應用FO-d/AS-L；由于卵圓孔閉合過程中多因素參與，而聯合預測因子又包涵了卵圓孔徑、卵圓孔瓣長、房間隔長等重要結構參數，因此，聯合預測因子具有較高的預測價值，可有效地降低誤診、漏診等情況。通過產前卵圓孔相關指標檢測來預測生后3月齡小兒卵圓孔未自然閉合，能早期發現 PFO，重點觀察隨訪對象。卵圓孔越晚閉合，成人型PFO可能性越大，臨床建議對出生1年后仍不能閉合的幼兒應采取適當措施進行干預[10]。

胎兒期卵圓孔相關指標與出生后3個月卵圓孔閉合情況相關，其中胎兒期FOV-L、FO-d/AS-L能夠較好地預測3月齡嬰兒卵圓孔的自然閉合情況。這對于產前卵圓孔測量具有重要的臨床指導意義，且超聲心動圖檢查具有簡單、無創、重復性好優勢，是胎兒及小兒心臟檢查首選方法，可以推廣應用。但本研究收集研究病例數較少，僅對新生兒3月齡的卵圓孔閉合情況進行初步分析，今后將擴大范圍進一步研究。