經皮球囊擴張骨水泥成形術治療髖臼負重區轉移瘤的臨床療效▲

林 翔 賀聚良 劉 斌 莫 昊 關 鍵 吳振杰 袁振超

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院骨軟組織外科,南寧市 530021,電子郵箱：linxiang36@126.com)

隨著惡性腫瘤診治水平的提高,越來越多的骨轉移瘤患者得以長期生存。髖臼負重區轉移瘤由于破壞髖關節負重區,導致嚴重的髖部疼痛及關節功能障礙,甚至影響原發腫瘤后續治療及預后,傳統的止痛藥物、雙膦酸鹽、放化療等非手術治療由于無法重建骨質結構及已經破壞的髖臼,治療效果不佳[1]。經典外科手術治療如腫瘤切除功能重建療效確切,但術式復雜,對術者手術水平要求高,術中、術后出血量大,存在較高的并發癥發生風險[2]。經皮椎體成形術及在其基礎上發展的經皮球囊擴張椎體后凸成形術已被廣泛應用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折和脊柱轉移瘤等治療,取得良好的臨床療效[3]。本研究采用椎體后凸成形系統行經皮球囊擴張骨水泥成形術治療髖臼負重區轉移瘤,取得較好的臨床效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年8月至2019年1月在我院治療的3例髖臼負重區轉移瘤患者的臨床資料,男性2例,女性1例,年齡43～57(48.6±7.3)歲,均為單側髖臼負重區轉移瘤,術前原發腫瘤均已獲得病理確診,其中肺癌2例,多發性骨髓瘤1例。術前均行放療、化療及口服止痛藥物、雙膦酸鹽類藥物等治療,效果欠佳；均以劇烈髖部疼痛及行走功能障礙為主要癥狀。術前行X線片、CT和MRI檢查顯示髖臼負重區呈現溶骨性破壞并確定病變部位范圍。所有患者術前一般情況良好,均無明顯手術禁忌證。

1.2 手術方法 患者取仰臥位,連接心電監護儀監測生命體征,選取髖臼上方密度改變區在腹股溝上方體表投影處為穿刺進針點,C型臂X線機透視下定位后,在體表標記穿刺點,常規消毒、鋪巾,局部浸潤麻醉成功后,做一長約5 mm的縱向切口,在C型臂X線機透視下于體表標記穿刺點小心穿刺進針,然后在正側位透視下逐步穿刺,直至穿刺針進入髖臼上方密度改變區,拔出針芯后采用空心椎體鉆穿刺取活檢。采用經皮球囊擴張椎體成形成套手術器械,C型臂X線機透視下經工作套管置入擴張球囊導管,在帶表加壓器監測下注射造影劑并緩慢擴張球囊,C型臂X線機透視下見球囊擴張至四周骨皮質滿意后抽出造影劑,拔除球囊,調制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥至牙膏狀,用骨水泥注入器在C型臂X線機透視監測下緩慢注入并盡量填滿病變部位,X線透視下見骨水泥位置及彌散良好,無明顯滲漏跡象。消毒穿刺點,覆蓋無菌敷料。觀察患側髖關節被動活動正常,生命體征平穩,即可結束手術送返病房。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量(參考手術記錄,由術者根據止血紗布濕透情況估算)、骨水泥注射量。分別于術前、術后第1天、術后3個月及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分[4]和Karnofsky功能狀態(Karnofsky performance status,KPS)[5]評分進行疼痛和髖關節功能評估,并拍攝標準骨盆X線平片。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,手術前后觀察指標的比較采用配對t檢驗。以P<0.05表示差異統計學有意義。

2 結 果

3例患者均順利完成手術,手術時間(69.0±13.8)min,術中出血量10～20(13.3±5.7)mL。注入骨水泥3.5～10.8(6.3±3.8)mL。術后隨訪4～9個月,所有患者于末次隨訪時均存活,均無須因為髖臼病變服用止痛藥物及使用拐杖,并繼續后續原發腫瘤綜合治療。患者術前VAS評分為(8.7±0.6)分,術后第1天評分為(3.0±1.0)分,術后3個月評分為(1.3±0.6)分,術后末次隨訪評分為(1.3±0.6)分,術后各時間點的VAS評分均低于術前(t=17.000、22.000、22.000,P=0.003、0.002、0.002)。患者術前KPS評分為(53.3±11.5)分,術后第1天為(76.7±5.8)分,術后3個月為(83.3±5.8)分,術后末次隨訪為(86.7±5.8)分,術后各時間點的KPS評分均高于術前(t=-7.000、-5.196、-10.000,P=0.020、0.035、0.010)。1例患者術中出現關節腔內少量骨水泥滲漏,術后即刻及末次隨訪時患者均無明顯與滲漏有關的臨床癥狀。所有患者術后均未出現發熱、手術部位感染、肺栓塞等并發癥。圖1為典型病例影像學資料。

圖1 經皮球囊擴張骨水泥成形術治療髖臼負重區轉移瘤

3 討 論

髖臼負重區轉移瘤引起的劇烈疼痛和行走功能障礙嚴重影響患者生存質量及后續治療的開展。傳統治療手段包括止痛藥物、原發腫瘤放、化療及雙磷酸鹽類藥物等治療,雖然短期內治療效果尚可,但無法修復髖臼骨質破壞及防止病理性骨折的發生,遠期效果不佳；而行開放性手術難度大、風險高,無法徹底切除多發病灶,特別對惡性腫瘤晚期、預期生存時間有限及一般情況較差難以耐受手術的患者,開放手術并非理想選擇[2,6]。

經皮球囊擴張骨水泥椎體后凸成形術作為在經皮椎體成形術基礎上發展演變而來的新技術,屬于微創脊柱外科范疇,主要應用于骨質疏松性椎體壓縮性骨折及疼痛性椎體轉移瘤等,經多年臨床應用證實其療效確切[3]。1995年Cotten等[7]首次報告髖臼骨水泥成形術,提出該術式能夠明顯減輕髖關節疼痛和改善髖關節功能。隨后國內外多個研究均證實髖臼骨水泥成形術治療髖臼轉移瘤患者可獲得滿意的治療效果[6,8-13]。本研究采用椎體后凸成型工具經皮球囊擴張骨水泥成形術治療髖臼負重區轉移瘤,結果顯示,患者術后第1天、3個月及末次隨訪時的VAS評分及KPS評分均較術前明顯改善(均P<0.05),說明經皮球囊擴張骨水泥成形術治療髖臼負重區轉移瘤療效確切,能明顯地改善患者臨床癥狀,且在末次隨訪前其止痛效果得到了較好的維持。經皮球囊擴張骨水泥成形術對髖臼轉移瘤患者的止痛機制與椎體成形術類似,即增強髖臼病損的局部穩定性和滅活腫瘤細胞及感覺神經末梢：通過向病變內注入骨水泥,盡可能修復其強度,達到即刻穩定的效果；另外,骨水泥存在細胞毒性,聚合過程高溫殺滅局部腫瘤細胞及破壞感覺神經末梢,起到止痛作用[3]。

需注意的是,在術前應全面評估患者一般情況,不適宜行開放手術者、病變部位骨皮質相對完整、無病理性骨折、腫瘤范圍較小者比較適合采用經皮球囊擴張骨水泥成形術治療[2,9,14]。經皮球囊擴張骨水泥成形術最主要的并發癥為骨水泥關節腔內滲漏。與直接注射骨水泥相比,球囊擴張后注射骨水泥可以降低滲漏風險[3]。此外,有研究表明,骨水泥注射量或填充程度與止痛效果并無線性關系[3]。對此類轉移性惡性腫瘤患者,我們建議首先保證手術安全,不同于其他類似報告穿刺后直接注射骨水泥成形,本研究采用球囊擴張后再注射骨水泥,注入骨水泥時透視下動態觀察其彌散情況,一旦接近病變骨皮質邊緣即停止注射,可明顯降低骨水泥滲漏的發生率。

綜上所述,經皮球囊擴張骨水泥成形術治療髖臼負重區轉移瘤療效確切、安全、微創,術中出血少,手術時間短,能明顯緩解疼痛,改善髖關節功能。在選擇合適的病例與正確的手術操作前提下,經皮球囊擴張骨水泥成形術與其他腫瘤綜合治療措施聯合應用,或可以明顯提高患者的生活質量。本研究的局限性在于納入的病例數較少,其結論有待進一步的大樣本研究并長期隨訪證實。