先天性肺囊性腺瘤樣畸形胎兒的妊娠結局▲

趙 剛 鄔晉芳 師蕊婷 孫 露 花 蕾

(西安交通大學第二附屬醫院1 婦產科，2 超聲研究室，陜西省西安市 710002，電子郵箱：464018789@qq.com)

胎兒先天性肺囊性腺瘤樣畸形(congenital cystic adenomatoid malformations of the lung,CCAM-L)是由細支氣管過度增生導致的肺多囊泡樣改變的一種先天性疾病，在我國的發病率約為2.03/10 000～6.00/10 000[1]，近年來其發病率有升高趨勢[2]。隨著超聲技術的發展和普及，越來越多的CCAM-L在產前檢查中被診斷，由于對該疾病的認識不足及過分追求優生優育，不少經超聲診斷為CCAM-L的孕婦選擇引產，這極易損傷子宮內膜導致繼發性不孕[3]。本研究分析CCAM-L胎兒的妊娠結局，以期為該病的臨床診斷、治療及預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年4月至2019年3月在我院產檢時經超聲診斷為CCAM-L并在我院分娩的24例孕婦的臨床資料，年齡(27.6±3.6)歲，診斷CCAM-L時孕周為(24.7±3.3)周，終止妊娠(包括順產及剖宮產)時孕周為(39.2±1.4)周。所有CCAM-L患者均為單胎妊娠活產，未合并其他系統畸形。納入標準：(1)在我院超聲診斷為CCAM-L；(2)在我院分娩；(3)單胎、自然妊娠，胎兒不合并其他系統畸形；(4)對本研究知情同意。排除標準：(1)孕婦合并其他系統嚴重疾病；(2)無法完成隨訪者。

1.2 方法

1.2.1 超聲診斷：所有孕婦采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀(美國通用電氣公司)進行檢查，探頭頻率為3.5～10 MHz。孕婦取仰臥位，對其腹部進行掃描，掃描頻率3.5～4.5 MHz，首先對胎頭、脊柱、胸部、四肢及胎兒附屬物等結構進行系統的篩查，如發現胎兒肺內出現異常回聲時，注意觀察肺部病灶大小、形態、血供來源、內部回聲等，注意心臟、縱隔是否受壓移位，患者肺組織有無壓縮，明確有無水腫、積液情況，并排除膈疝、隔離肺等其他肺部病變[4]。根據病灶的聲像圖特點和病理特點CCAM-L可分為3型[5]：Ⅰ型(大囊型)，囊腔直徑≥20 mm，肺部病變表現為混合性回聲內見多個大的無回聲區；Ⅱ型(小囊型)，囊腔直徑<20 mm，肺部病變表現為較多個小的無回聲區；Ⅲ型(實性或微囊型)，超聲無法測量囊腔大小，肺部病變表現為邊界清晰的均質增強回聲包塊。如符合CCAM-L診斷標準且不合并其他系統畸形，3周后復查B超，至少有兩次診斷結果符合診斷標準即可診斷CCAM-L。

1.2.2 計算囊腺瘤容積比值：診斷CCAM-L后計算囊腺瘤容積比值(cystic volume ratio，CVR)，CVR=團塊長度(cm)×寬度(cm)×高度(cm)×0.523/胎兒頭圍(cm)。所涉及數據來源于B超測量。CVR對預測CCAM-L預后有重要價值，CVR越大，CCAM-L出現不良妊娠結局的可能性越大，根據文獻[6-7]將CCAM-L孕婦分為CVR<1.6組14例及CVR≥1.6組10例。

1.3 觀察指標 收集孕婦首次診斷孕周、CVR值、分娩孕周、分娩方式、影像學檢查資料，以及新生兒出生后情況、并發癥、是否手術及出院后隨訪情況等資料。新生兒并發癥包括胎兒水腫、積液和周圍組織受壓，胎兒水腫指超聲下胎兒廣泛性皮膚、皮下組織水腫；積液包括胸腹腔積液(在胎兒心臟四腔觀、腹腔內探及游離液性無回聲區)、心包積液(胎兒心包腔內探及液性無回聲區)、羊水過多(羊水指數≥25 cm，羊水最大暗區垂直深度≥8 cm)；周圍組織受壓指超聲下探及胎兒肺臟、心臟、縱隔受肺囊腺瘤壓迫偏離正常解剖位置。預后不良指新生兒死亡或經治療后呼吸困難、呼吸衰竭等癥狀無法緩解；預后良好指CCAM-L自愈或出生后無癥狀或經治療后呼吸困難、呼吸衰竭等癥狀明顯緩解。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CCAM-L孕婦妊娠結局 24例CCAM-L孕婦除1例早產外，其余均妊娠至足月。所有新生兒均活產，其中剖宮產6例，2例預后不良；順產18例，1例預后不良。共7例新生兒存在并發癥，其中合并羊水過多1例，胸腔積液1例，縱隔受壓2例，患側肺組織結構消失合并縱隔受壓及心臟移位1例，胸腔積液合并心臟移位2例。11例新生兒出生后一般情況良好，無需手術治療，其中5例在產前或產后3 d檢查發現肺囊腺瘤消失，即自愈；13例新生兒出生后出現呼吸困難、呼吸衰竭，1例因病情危重家屬放棄治療(患側肺組織結構消失合并縱隔受壓及心臟移位)，其余12例行胸腔鏡下部分肺葉切除術治療，其中10例預后良好，2例預后不良。

2.2 CVR<1.6組及CVR≥1.6組觀察指標比較 兩組孕婦年齡、確診CCAM-L時孕周、分娩時孕周、分娩方式，以及新生兒自愈率、手術率、預后良好率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，而CVR≥1.6組新生兒并發癥發生率高于CVR<1.6組(P<0.05)。見表1。

表1 CVR<1.6組及CVR≥1.6組觀察指標比較

3 討 論

近年來，隨著超聲技術的提高，胎兒先天性肺部畸形的檢出率日益增高。CCAM-L是先天性肺部畸形中常見的一種類型，發病率占胎兒先天肺部畸形的25%，占胎兒肺部腫塊的76%～80%[4]。CCAM-L的主要特征是缺乏正常肺泡，支氣管末梢增殖異常，如過度性增長或腺瘤樣增長，最終導致肺泡發育不良。該病多見于一葉或者一側肺，染色體異常相對少見。CCAM-L的發病機制目前尚未完全明確，可能與胚胎發育過程中終末細支氣管的異常增殖有關[2]。異常增殖的細支氣管使胎兒的支氣管結構發生紊亂，阻礙肺泡正常發育，使得病變部位肺泡無法與其他支氣管之間的相通，影響胎兒肺部正常功能[7]。

目前超聲檢查可作為CCAM-L診斷和隨訪的首選檢查方式[8]，對于超聲診斷困難或疑診的患者可行MRI輔助診斷。既往多認為實質性病變預后差，確診CCAM-L的孕婦多建議其引產[1]，而隨著圍產技術及新生兒外科的發展與進步，近年來CCAM-L孕婦及新生兒的預后有了明顯改善。研究發現，CCAM-L患兒預后與胎兒是否合并水腫(腹水、胸水、羊水過多等)、周圍臟器壓迫(縱隔移位，心臟、肺臟受壓)等癥狀有關[8]，存在上述癥狀提示患兒預后不良，而無上述癥狀的患兒預后相對良好[9]。本研究3例預后不良患兒中，1例為肺組織結構消失合并縱隔受壓及心臟移位，另外2例為胸腔積液合并心臟移位，而11例無癥狀的患者均預后良好。CVR是目前最常用于評估CCAM-L預后的指標，CVR增大時，進展為水腫胎兒或臟器受壓的比例明顯增加，預后差[9]。本研究結果顯示，CVR≥1.6組新生兒并發癥發生率高于CVR<1.6組(P<0.05)，說明CVR越大，新生兒并發癥發生率越高。由于肺部大腫塊可使胎兒縱隔及心臟受壓移位、肺壓縮，同時出現胸腹腔積液，提示預后不良可能，必要時應考慮引產。本研究3例預后不良患兒均合并以上不良因素，其中1例CVR僅為1.78，考慮其可能因肺組織結構消失合并縱隔受壓及心臟移位導致預后不良，說明預測CCAM-L預后應綜合考慮CVR大小及其他臨床表現。

CCAM-L的治療包括宮內治療和出生后手術治療，宮內治療包括胎兒肺囊性病變供血動脈激光消融[10]、積液穿刺或羊膜腔分流術[11]，對于孕期病變嚴重的病例盡早施行宮內治療可改善新生兒預后，但因該方法技術難度高，且易并發宮內感染，目前國內開展較少。部分CCAM-L可在分娩前后消失，對于沒有臨床癥狀的CCAM-L活產患兒，產后應行影像學檢查確認畸形是否存在或隨訪其變化[12]，此時胸部CT檢查的效果優于超聲檢查。對于無癥狀的CCAM-L可行保守治療[13-14]，但也有研究指出，與保守治療相比，CCAM-L患兒應首選外科治療[15-16]。目前，胸腔鏡下肺葉切除/部分切除術是治療CCAM-L患兒的首選手術方式，具有微創、出血少、術后恢復快等優勢[17-18]。本研究中12例CCAM-L患兒生后行胸腔鏡下肺葉切除/部分切除術，其中10例預后良好，2例患兒因胸腔積液、心臟嚴重受壓后發生Ⅱ型呼吸衰竭，最終導致術后預后不良。

綜上所述，大部分未合并其他系統畸形的CCAM-L胎兒預后良好；對于早期即出現水腫、周圍臟器壓迫癥狀的CCAM-L胎兒，預后不良的可能性較大，綜合評估后應適時終止妊娠。然而目前仍缺乏大樣本、多中心及長期隨訪的研究，對CCAM-L發病機制也尚未完全明確，仍需進一步研究。