血流感染合并肺部感染患者的臨床特征、預后及其影響因素▲

朱彩鳳 楊彩紅 李梅華 韋燕琳 唐曉娟 馬 南 羅州玲 邱居烽 黃 梅 梁 權

(廣西醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，南寧市 530021，電子郵箱：357388922@qq.com)

隨著臨床侵襲性操作的開展、有創性診斷和治療措施的應用以及免疫抑制劑使用人群的擴大，血流感染的發病率和病死率居高不下，仍是目前世界范圍內感染性疾病中最為嚴重和棘手的問題。國外的一項研究數據顯示，1986～2006年期間血流感染的發病率從1.6%增加到3.1%,病死率高達21%～48%[1]。據我國全國細菌耐藥性監測網統計，2008年在89所三甲醫院的血標本中共分離出病原菌10 519株，2011年在49所三甲醫院的血標本中共分離出病原菌10 783株[2-3]。由此可見，血流感染發病率逐年增長，且國內外趨勢一致。研究顯示，血流感染的患者同時合并肺部感染的概率高達41.5%，且合并肺部感染的血流感染患者的病死率高[4]。因此，了解血流感染合并肺部感染患者的病原菌特點、肺部影像學特征、預后及其影響因素，對指導臨床用藥、改善預后有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2010年至2019年在我院住院的164例血流感染合并肺部感染患者。其中，男性116例、女性48例，年齡18～88(51±17)歲。納入標準：(1)血流感染的診斷符合2001年我國原衛生部制定的醫院感染診斷標準(試行)[5]中的標準；(2)臨床表現及肺部影像學表現均提示存在明確肺部感染。排除標準：(1)血培養陰性者；(2)肺部影像學表現未見異常或者未行肺部CT檢查者；(3)未成年患者。

1.2 治療 全部患者均接受抗感染治療，原則上先根據經驗使用抗菌藥物，血培養結果回報后根據藥敏結果針對性地使用敏感抗菌藥物治療；同時給予對癥支持治療，有基礎疾病者積極治療原發病。

1.3 收集資料 (1)血流感染類型：入院≤48 h血培養陽性者被認為是社區獲得性血流感染，而入院>48 h血培養陽性者為醫院獲得性血流感染。(2)血流感染致病菌分布情況。(3)肺部CT的影像學表現。(4)基礎疾病及其他易感因素，包括化療、長期使用激素或免疫抑制劑、侵入性操作等。(5)預后：將死亡及因病重而自動出院歸為預后不良，將臨床癥狀緩解、出院前復查肺部CT提示病灶較前吸收視為治療后好轉。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二分類Logistic回歸模型進行單因素分析及多因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血流感染類型及致病菌構成情況 164例患者中，醫院獲得性血流感染者74例(45.1%)，社區獲得性血流感染者90例(54.9%)。全部病例均行血培養，共培養出致病菌164株，革蘭陽性菌69株(42.1%)，革蘭陰性菌76株(46.3%)，真菌19株(11.6%)。在革蘭陽性菌中，最常見的為凝固酶陰性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌；在革蘭陰性菌中，最常見的為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌；在真菌中，以念珠菌屬最為常見，見表1。醫院獲得性血流感染的致病菌以革蘭陰性菌為主，而社區獲得性血流感染的致病菌以革蘭陽性菌為主，見表2。

表1 血流感染致病菌的構成情況

表2 不同類型血流感染的致病菌構成情況[n(%)]

2.2 肺部影像學表現 全部病例均行肺部CT檢查。革蘭陽性菌所致血流感染的患者肺部CT主要表現為多發團塊狀、結節狀影，邊界清楚，空洞形成，空洞內壁光滑，見圖1A至圖1C。革蘭陰性菌所致血流感染的患者肺部CT主要表現為多發片狀、斑片狀、條索狀陰影，邊緣光滑，部分空洞形成，多伴有胸腔積液，見圖1D至圖1F。真菌所致血流感染的患者肺部CT則以結節狀、斑片狀和磨玻璃樣改變為主，病變多接近胸膜，可伴有壞死空洞形成，內壁欠光滑，肺間質改變為網格狀高密度影伴磨玻璃影，見圖1G至圖1I。

圖1 不同致病菌所致血流感染患者的肺部CT表現

2.3 血流感染的易感因素 164例患者中，141例(86.0%)存在基礎疾病，其中24例同時存在兩種或兩種以上基礎疾病；101例患者(61.6%)存在發生血流感染的其他易感因素，主要有年齡≥60歲、醫院獲得性血流感染、化療、留置靜脈置管、手術后、有創機械通氣、放置引流管、氣管切開、血液透析、長期使用激素或免疫抑制劑、靜脈吸毒等，見表3。

表3 血流感染的易感因素

2.4 預后 164例患者經治療，好轉127例，好轉率為77.4%；預后不良37例(22.6%)，其中12例(7.3%)患者住院期間死亡，25例(15.2%)患者因病重自動出院。革蘭陰性菌、革蘭陽性菌、真菌所致血流感染的患者中，預后不良發生率分別為20.3%(14/69)、19.7%(15/76)、42.1%(8/19)，差異無統計學意義(χ2=4.705，P=0.095)。

2.5 血流感染合并肺部感染患者的預后影響因素 以預后情況作為因變量，以血流感染類型、基礎疾病及其他易感因素(放置引流管、氣管切開、血液透析、靜脈吸毒例數太少，因此未納入)為自變量，變量賦值見表4，采用Logistic回歸模型進行單因素分析。結果顯示，年齡≥60歲、醫院獲得性血流感染、留置靜脈置管、有創機械通氣、惡性腫瘤均與血流感染合并肺部感染患者預后不良有關(均P<0.05)，見表5。將上述單因素分析中差異有統計學意義的指標作為自變量納入二分類Logistic多元回歸模型中，結果顯示年齡≥60歲、有創機械通氣、存在惡性腫瘤均為血流感染合并肺部感染患者不良預后的獨立危險因素(均P<0.05)，見表6。

表4 變量賦值情況

表5 單因素分析結果

表6 多因素分析結果

3 討 論

當血流感染發展為膿毒癥時，病情發展迅速、病死率高、危害嚴重，早期診斷并給予有效的抗感染治療是治療的關鍵。了解血流感染合并肺部感染的病原菌特點、肺部影像學表現、預后及其影響因素，對指導臨床用藥、降低病死率有重要的意義。

3.1 血流感染合并肺部感染患者的致病菌特點 近年來，由于放化療、侵入性操作、免疫抑制劑的應用以及合并基礎疾病等原因，血流感染合并肺部感染的發生率逐漸增加。由于抗生素的濫用，致病菌的變遷以及多重耐藥菌株的頻繁出現，給臨床上血流感染合并肺部感染患者的治療帶來了更多困難，導致住院時間延長，住院費用增加[6-7]。本研究結果顯示，引起血流感染的病原菌中，革蘭陰性菌占46.3%，革蘭陽性菌占42.1%，真菌占11.6%；以社區獲得性血流感染為主，且社區獲得性血流感染以革蘭陽性菌為主，醫院獲得性血流感染以革蘭陰性菌為主；最常見的病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。這與國內2012年全國細菌耐藥監測網的數據較為一致[8]。

本研究中，革蘭陽性菌中的葡萄球菌屬(54例，32.9%)是最主要的致病菌，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌分離量達到23.2%，這可能與侵入性操作、廣泛應用免疫抑制劑等因素有關。有研究表明，凝固酶陰性葡萄球菌血流感染有相當高的病死率，并且單次血培養陽性同時存在臨床敗血癥癥狀應該被認為具有臨床意義的感染[9]。因此，對于血流感染合并肺部感染的患者，經驗性抗感染時需注意覆蓋此類病原體。革蘭陰性菌中仍以大腸埃希菌(18.9%)占主要地位，可能與衛生條件改善，而侵襲性醫療操作、病原菌交替、免疫損傷患者增多有關。本組病例中血培養分離真菌菌株19株，其中念珠菌屬占84.2%(16/19)，是真菌性血流感染中最為常見的病原體，與國內外報道相似[10-11]。

3.2 血流感染并肺部感染的肺部影像學特點 血流感染患者血液中的菌栓或膿毒栓子經循環至肺，引起小血管栓塞，進而引起肺組織炎癥、壞死，形成血源性肺膿腫。本研究中，患者的影像學主要表現為一側或兩肺邊緣部多發的、散在的斑片狀陰影，或呈邊緣較整齊的圓形或橢圓形結節狀、團塊狀陰影，可伴空洞形成，單側或雙側胸腔積液。然而不同致病菌引起的血流感染合并肺部感染，其肺部CT表現各有特點；除此之外，肺部影像學表現可能還會受到患者年齡、病程、基礎疾病、免疫狀態等各種因素的多重影響，導致影像學表現更加復雜多樣，缺乏特異性。因此，臨床醫生應該客觀地看待各種影像學征象，注重早期獲取病原學標本，結合影像學和病原學依據進行綜合診治。

3.3 血流感染合并肺部感染患者的預后及其影響因素 本研究中127例(77.4%)患者經治療后好轉，表現為體溫下降，咳嗽、咳痰癥狀減輕，治療后復查肺部CT提示肺部病灶較治療前有不同程度的吸收；37例(22.6%)患者預后不良，其中12例(7.3%)患者住院期間死亡。本組病例中大部分患者存在基礎疾病(86.0%)和/或存在其他易感因素(61.6%)，這可能是導致患者預后不良率較高的原因。最常見的基礎疾病為血液系統疾病、2型糖尿病、中樞神經系統疾病(如腦梗死)。其中，血液系統惡性腫瘤患者，尤其是急性白血病人群，由于長期化療、中性粒細胞減少，以及胃腸黏膜完整性的改變、留置導管等，其繼發血流感染的概率高于其他疾病[12]。糖尿病患者的高血糖及高血漿滲透壓狀態使中性粒細胞及單核巨噬粒細胞功能受損，血管病變，導致周圍組織供血減少，組織氧濃度降低，白細胞依賴氧的殺菌作用降低，故而在糖尿病基礎上合并的血流感染病情發展迅速。有研究表明，糖尿病患者發生血流感染的風險是非糖尿病患者的4.4倍，且更容易發生原因不明的膿毒癥等并發癥[13]。

在單因素分析結果顯示，年齡≥60歲、醫院獲得性血流感染、留置靜脈置管、有創機械通氣、惡性腫瘤均與血流感染合并肺部感染患者預后不良有關；進一步行多因素分析，結果顯示年齡≥60歲、有創機械通氣、惡性腫瘤為患者預后不良的獨立危險因素(均P<0.05)。因此，對于血流感染合并肺部感染的患者，如存在以上易感因素，應密切觀察病情變化，積極干預，以改善預后。