急性心梗溶栓后再灌注性心律失常的臨床研究

仇永亮

[摘要]目的：研究急性心梗溶栓后再灌注性心律失常的致病原因與臨床防止方法。方法：選取某院自2012年1月至2019年12月期間收治的50例急性心肌梗死病患，其中男性病患40例，女性病患10例，年齡在38至75歲之間，平均（58.5±7.5）歲。患者心肌梗死部位情況：20例患者出現(xiàn)了右室以及下壁梗死，30例患者出現(xiàn)了前間壁以及前壁梗死。所有急性心肌梗死患者都符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。在患者發(fā)病后的六個(gè)小時(shí)內(nèi)靜注15毫克rt-PA，接著再30分鐘內(nèi)靜脈滴注50毫克，然后再60分鐘內(nèi)再滴注35毫克rt-PA。在使用rt-PA之前應(yīng)該先靜脈滴注肝素5000U，然后肝素每小時(shí)600～900U持續(xù)靜脈滴注兩天。做完這些治療后，觀察患者兩小時(shí)內(nèi)的胸部疼痛情況，這一切都必須是在新店監(jiān)護(hù)下來(lái)完成。開(kāi)始使用溶栓治療時(shí)，要先記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，行溶栓治療后兩小時(shí)內(nèi)每隔半小時(shí)就記錄一次，如果正后壁梗死加做V7～V9。結(jié)果：溶栓治療后冠狀動(dòng)脈再通的患者45例，再通率為90%，再通時(shí)間為（53.0±17.1）分鐘，其中的38例患者出現(xiàn)再灌注性心律失常，大多數(shù)患者心律失常的類(lèi)型屬于單純室早，少數(shù)為房室傳導(dǎo)阻滯、室顫和短暫室速結(jié)論：患者冠狀動(dòng)脈再通以后，胸痛的情況發(fā)生的次數(shù)得到減少，可是，急性心肌梗死患者溶栓成功后一般都會(huì)出現(xiàn)心律失常的癥狀，所以要對(duì)患者的生命體征進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)護(hù)。

[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死;溶栓治療;心律失常

[中圖分類(lèi)號(hào)]R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2107-2306（2020）04-050-01

急性心肌梗死首先是冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變，繼而冠狀動(dòng)脈會(huì)出現(xiàn)血供不足或中斷的情況，從而造成了相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血，最終使得心肌壞死。從治療方面來(lái)講應(yīng)盡早恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血液流動(dòng)，加強(qiáng)心肌再灌注，拯救瀕死的心肌是治療急性心肌梗死最重要的一點(diǎn)。而溶栓治療是心肌梗死的最有效的治療方法，可以改善患者左心功能，減少室壁瘤的發(fā)病率，從而達(dá)到減少急性心肌梗死的死亡率。可是，隨著此治療方法的使用頻率，溶栓再灌注后心律失常成為威脅患者生命的一個(gè)最大因素。因此，本文選取某院自2012年1月至2019年12月期間收治的50例急性心肌梗死患者，并對(duì)其進(jìn)行rt-PA靜脈溶栓治療，然后通過(guò)觀察心電圖的變化，對(duì)溶栓治療后心律失常發(fā)生的情況進(jìn)行了研究。現(xiàn)報(bào)告如下：

1.資料方法

1.1臨床資料

選取某院自2012年1月至2019年12月期間收治的50例急性心肌梗死病患，其中男性病患40例，女性病患10例，年齡在38至75歲之間，平均（58.5±7.5）歲。患者心肌梗死部位情況：20例患者出現(xiàn)了右室以及下壁梗死，30例患者出現(xiàn)了前間壁以及前壁梗死。所有急性心肌梗死患者都符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，如含服硝酸甘油半個(gè)小時(shí)后胸痛癥狀沒(méi)有得到持續(xù)緩解;心電圖呈現(xiàn)出現(xiàn)了ST段抬高，胸部導(dǎo)聯(lián)>0.2毫伏，四肢導(dǎo)聯(lián)>0.1毫伏。患者發(fā)病以后會(huì)出現(xiàn)胸痛，一般年齡在70歲之內(nèi)，體質(zhì)較好的可放寬到75歲以?xún)?nèi)。經(jīng)問(wèn)診與檢查未發(fā)現(xiàn)患者有溶栓禁忌證。

1.2方法

在患者發(fā)病后的六個(gè)小時(shí)內(nèi)靜注15毫克rt-PA，接著再30分鐘內(nèi)靜脈滴注50毫克，然后再60分鐘內(nèi)再滴注35毫克rt-PA。在使用rt-PA之前應(yīng)該先靜脈滴注肝素5000U，然后肝素每小時(shí)600～900U持續(xù)靜脈滴注兩天。做完這些治療后，觀察患者兩小時(shí)內(nèi)的胸部疼痛情況，這一切都必須是在新店監(jiān)護(hù)下來(lái)完成。開(kāi)始使用溶栓治療時(shí)，要先記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，行溶栓治療后兩小時(shí)內(nèi)每隔半小時(shí)就記錄一次，如果正后壁梗死加做V7～V9。所謂再灌注性心律失常，指的就是患者在使用了溶栓劑兩小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的心律失常。人院時(shí)發(fā)病八小時(shí)以后到二十四小時(shí)以?xún)?nèi)，必須要每隔一小時(shí)進(jìn)行一次心肌酶檢測(cè)。

2.結(jié)果

經(jīng)過(guò)溶栓治療后，有一半的患者的胸痛癥狀杜輝得到緩解，甚至消失。其中有部分患者ST段下降與胸痛消失同時(shí)出現(xiàn)，也有患者胸痛消失大概一刻鐘之后ST段才會(huì)下降，而冠狀動(dòng)脈再通的患者是45例，再通率為90%，詳見(jiàn)下表所示。

3.討論

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。患者多發(fā)生在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致心肌缺血壞死;另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動(dòng)脈痙攣也可誘發(fā)急性心肌梗死。在急性心肌梗塞形成和發(fā)展過(guò)程中都有血栓因素的影響，一部分病人可能在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上形成血栓，使冠狀動(dòng)脈閉塞而發(fā)生心肌梗塞;有些病人可能是由于冠狀動(dòng)脈持久痙攣而發(fā)生心肌梗塞，并在此基礎(chǔ)上形成血栓，從而使心肌梗塞的范圍擴(kuò)大。目前，心肌梗塞患者的死因，多數(shù)是由于泵功能衰竭或與其相關(guān)的致命性心律失常或心臟破裂，顯然，這些情況都是大面積心肌壞死的后果。如能在急性心肌梗塞早期將冠狀動(dòng)脈再通，使心肌重新得到充足的血液灌注，就能阻.止梗塞范圍的擴(kuò)大。急性心肌梗死的患者應(yīng)越早進(jìn)行溶栓治療效果會(huì)越好，可以縮小梗死面積，拯救梗死心肌，保證患者左心房功能，從而降低死亡率。溶栓療法根據(jù)用藥途徑可分為冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓及靜脈內(nèi)溶栓兩種。冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓是先用導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈插入冠狀動(dòng)脈再注射尿激酶或鏈激酶，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓溶解，其成功率為68%-89%。但是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓需要進(jìn)行動(dòng)脈插管，可能會(huì)延擱一定時(shí)間，因此近年來(lái)多采取靜脈內(nèi)溶栓。靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，甚至可在救護(hù)車(chē)中進(jìn)行，因此使用更為廣泛。溶栓治療成功的病人，胸痛癥狀迅速減輕或消失，心電圖好轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)過(guò)程加快，心肌梗塞范圍明顯縮小。溶栓治療成功與否最關(guān)鍵的是要及早開(kāi)始，越早越好，一般認(rèn)為如心肌梗塞已超過(guò)6小時(shí)，則效果較差。

本文針對(duì)50例急性心肌梗死患者進(jìn)行了研究，這50例患者經(jīng)過(guò)溶栓治療后，其中冠狀動(dòng)脈再通的有45例出現(xiàn)了再灌注性心律失常，占90%，一般都發(fā)生在半個(gè)小時(shí)至兩個(gè)小時(shí)之間。其發(fā)生原理是缺血心肌因再次得到血液后，很多氧氣會(huì)進(jìn)到缺氧區(qū)，然后產(chǎn)生自由基，致使鈣的負(fù)荷超載，環(huán)磷酸腺苷增高，電解質(zhì)出現(xiàn)紊亂等，從而導(dǎo)致了心律失常的發(fā)生。急性心梗溶栓后，患者的胸痛癥狀會(huì)顯著緩解，但是溶栓后發(fā)生心律失常的概率較大，所以應(yīng)該持續(xù)地觀察患者心電圖及血壓情況。總之，經(jīng)過(guò)溶栓治療后的急性心肌梗.死患者絕大多數(shù)都會(huì)出現(xiàn)在灌注性心律失常的癥狀。所以，一定要在心電監(jiān)護(hù)下在對(duì)患者進(jìn)行再灌注治療，同時(shí)醫(yī)生要時(shí)刻關(guān)注心電圖的變化，尤其是在患者胸痛癥狀得到減緩后，ST段漸漸在下賤時(shí)，就更應(yīng)該要引起重視。如果患者一直都有室顫出現(xiàn)，第一時(shí)間性電擊除顫。如果患者出現(xiàn)室速，有兩種方法，第一和前面一樣通過(guò)電擊除顫達(dá)到復(fù)率，還有一種就是注射多卡因的方法。

參考文獻(xiàn)

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3吳洪霞：急性心肌梗死60例靜脈溶栓治療中再灌注心律失常分析[J];中國(guó)誤診學(xué)雜志;2018年04期